一位痛风病友急性发作时的中西用药情况分享

昨天网络问诊的是一位佛山的痛风病友。他从来没有规范治疗，而且在痛风的知识上还是“小白”。这位风友大哥的病情问题归结如下：

1. 这位风友痛风病史1年，左踝关节肿痛频繁发作，平时从未规范治疗，只有在痛风发作时才服用别嘌醇和其他不明药物，每次约三天左右。

2. 胃部烧心感，进食米面还有胃胀反酸，据此判断应该是有严重的胃炎或者胃溃疡，但是从来没有在消化科检查和治疗过。

3. 有非甾体抗炎药过敏史。

4. 乙肝小三阳病史，具体治疗及用药不详。

5. 今次左踝关节处痛风急性发作，疼痛难忍，去当地医院，开具了两个药：强的松，每天20mg口服，碳酸氢钠片每天三次、每次两粒。

这位风友在服药后几个小时未见明显缓解，所以着急在网络医馆找我，但是我白天是工作和门诊的，得晚上才能利用私人时间来提供咨询，一般是晚上9点左右。他等不及，想到之前每次发作都用别嘌醇，这次也去买别嘌醇吧，于是就去买了别嘌醇缓释胶囊。

周二下午的门诊是黄闰月大夫最忙的，原本是下午5.30应该下班的，但是因为加号，加班到晚上7点下班，没有吃晚饭，感谢一位每次来加号都会带蛋挞给我的类友大姐，我吃了一个垫垫肚子，剩下的给我的研究生吃了，小伙子正长身体，饿坏了可就不好了。

我直接坐地铁回家，在路上赶快给这位着急的风友答复了：

其一，当地医生给这位风友开的中等剂量强的松来止痛，是符合国际指南的，但是建议三天后停用，不要形成依赖。我想，当地医生是考虑到他有非甾体抗炎药过敏史才用的激素。

其二，虽然之前有过短暂服用别嘌醇的用药史，但是鉴于这位风友有非甾体抗炎药过敏史，是否是过敏体质，以及是否会对别嘌醇过敏并不知道。

因为别嘌醇的一种严重过敏反应叫Stevens-Johnson综合征（SJS）和中毒性皮肤坏死症（TEN），发生率大概是0.1%-0.4%，一旦发生，死亡率高达20%-50%。闰月大夫是亲自在病房见过的，很严重。而且，这种过敏反应是迟发性的免疫介导过敏反应，一般只有在连续用药1-2个月以上、甚至半年以上才能出现。

这位风友虽然之前有用过几天别嘌醇没事儿，但根本无法有效判断是否对别嘌醇过敏。当然他可以在用别嘌醇前做HLA-B*5801的基因检测，如果是阳性，严重过敏反应的可能性就很大了。

总之，为了谨慎起见，还是选择使用非布司他或者苯溴马隆比较安全。但是也不能想用那个就用哪个吧？

所以，黄闰月大夫建议他：为了安全，也是为了规范治疗和较为全面的评估，可以完善检查血脂、肝功、心肌酶和泌尿系彩超，然后根据结果确定选择非布司他还是苯溴马隆，从此规范治疗。不能平时无所谓，痛起来急的要命乱吃药啊！

因为据@黄教授谈风湿 团队的研究观察，有将近一半的痛风患者合并有高脂血症或者脂肪肝，大约5%左右的风友在使用非布司他后出现心肌轻度损伤，所以在用药前必须完善相应的检查，做相应的处理，以免出现较为严重的肝损或心血管不良事件。（话外音：有没有风友觉得日本美国台湾的药好，就托人购买，自己却从来没有在使用前做过安全评估的？现在应该知道怎么做了吧？）

其三，这位风友有严重的胃炎和胃溃疡问题，为啥不去消化科看呢？而且今次服用中等剂量的糖皮质激素—强的松。糖皮质激素会刺激胃酸过度分泌，且对胃肠粘膜的损伤是很大的，可诱发或加剧消化道的溃疡。所以我建议他服用艾司奥美拉唑胶囊，每天早餐前20mg制酸护胃，但是还是应该消化科就诊。

其四，风友们多多少少有点固执，因为脾虚太久了，有点肝气郁滞嘛，肯定是对再好的医生都是有些听有些不听的。这位风友，根据他填写的问诊单，详细到吃饭睡觉，大小二便等等，辨证为脾虚湿热瘀阻，下面是他的舌苔，中间的一道裂纹可以看到他脾胃的虚弱程度。

给他开的方子里有醋没药逐瘀止痛，还有枳壳、厚朴、丹参、木香等理气通络、行气止痛，后面几个药主要是针对胃的问题，希望尽量能拮抗糖皮质激素对脾胃的伤害。方子里还用了滑石，因为滑石可以有一定的保护胃粘膜的作用，《本草衍义补遗》称滑石："燥湿，分水道，实大肠，化食毒，行积滞，逐凝血，解燥渴，补脾胃，降心火之要药。"非常适合这位急性痛风情况复杂的大哥。

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