让人“头痛”的儿童颈源性头痛
儿童颈源性头痛如何诊断和治疗，看专家怎么说？
来源丨医学界儿科频道
作者丨启东人民医院 黄祖辉
临床因头痛而就诊患儿不少，引起小儿头痛原因有很多，环境闷热、烦恼、忧虑、发热等都有可能。约20%小孩子会出现反复，可由某些药物、代谢异常等造成脑血管收缩、扩张，还可能为偏头痛、紧张性头痛、头部器官如鼻窦炎、青光眼、眼睛疲劳、近视、中耳炎、牙痛，全身性疾病，甚至严重的颅内疾病：如脑炎、脑膜炎、脑肿瘤及其他许多器质性病变，除头部疾病以外，全身性疾病如高血压、肾脏疾病、低血糖等也为常见原因。其中一类由于颈源性所引起的头痛，临床会疏忽，而容易误诊和漏诊。据文献统计，青少年颈椎疾病的发病率达10%左右甚至更多，年龄多在12—16岁，其中，中小学生颈椎病发病率急速上升，笔者所见最低年龄为6岁。
1、颈源性头痛的概念
颈椎病指颈椎间盘退行性变致脊髓、神经、血管损害而表现的相应症状和体征，是中老年的“专利”，儿童是否存在颈椎病一直有争议，但目前越来越多资料证明：儿童颈椎病确实存在，而且不在少数，然而对颈椎病的诊断有争议，概念比较模糊，有发生于成人和老年患者的颈椎病、环枕筋膜挛缩型颈椎病，发生于儿童的称为颈椎功能不良、儿童屈颈疲劳后引起的颈肌肉痉挛等多种说法。
传统的颈椎病诊断，必须结合临床症状、体征和影像学检查等综合判断。当临床表现与影像学检查符合时，颈椎病诊断成立；有典型临床表现而影像学所见正常，应排除其它疾病，方可考虑诊断；对无临床表现或影像学上不明显时，不要轻易诊断为颈椎病。
临床患儿有相应临床症状，体征和影像学征象不明显，无其它疾病，符合传统意义的“颈椎病”。但经治疗后症状缓解快，预后良好，且年龄偏小，更不支持颈椎病。有人提出了环椎筋膜挛缩型颈椎病的概念，其本身似有不可逆转的含意。用颈椎功能不良又似突出了颈椎的病变，而忽视了血供及局部肌肉疲劳、僵直的因素。
因此，笔者认为若采用屈颈疲劳后引起的颈肩综合征较为恰当，但考虑常人容易理解，使用儿童颈源性头痛定义，更能使人接受。
2、解剖及病理
环枕关节由环椎侧块两侧的上关节凹与相应的枕骨髁构成。关节囊附于关节面，绕环枕关节的冠状轴，可做屈（俯）伸（仰）运动；绕矢状轴，可做侧屈、环转运动。在其后，有环枕后膜连于环枕后弓上缘与枕骨大孔后缘之间。在环枕后膜的外层，有起止于C 1 后结节和棘突，C 2 横突和枕骨下项线头上斜肌、头下斜肌、头后大直肌和头后小直肌4块枕下肌。由头后大直肌、头上斜肌和头下斜肌围成枕三角，在枕三角内及其附近的静脉丛，与椎内静脉丛、头皮后部的静脉丛和枕静脉丛关联，借通过髁孔的导静脉与颅内乙状窦相交通。椎动脉向上穿出环椎的横孔尖向内侧进入枕下三角，经过环椎后分上面的椎动脉沟，再穿过环枕后膜，而后经枕骨大孔入颅腔。在枕下三角内还有C 1和C 2 脊神经后支。C 1 分支支配枕下诸肌。C 2 分支支配头半棘肌，穿过头半棘肌和斜方肌之后成为皮支分布于枕部皮肤。椎动脉从C 6横突椎动脉孔上行，通过椎弓上的2条椎动脉沟，穿环枕后膜与硬脑膜，经枕骨大孔入颅腔。正常情况下，枕骨大孔的后侧边缘和环椎之间有一个宽松的间隙，足于容纳椎动脉，当环枕筋膜因劳损（多见于长期低头写作、俯案或颈部相对固定工作者）而变性挛缩时，环枕后间隙变窄，椎动脉因此受压，影响了大脑供血量而引起一系列症状。与此同时也可压迫C 1 、C 2神经后支（枕下神经、枕大神经）而引起顶枕部疼痛、四肢麻木和局部压痛等症状及体征 。
3、发病机理
在校学生，多数有长期低头俯案、写作等习惯。学生每日在学校和家中俯案学习时间大于10 h，加上数小时固定颈部看手机、ipad、电脑、电视等，不恰当的坐、睡姿，使颈部相关肌肉组织，长时处于颈部椎体紧张状态，局部的血供和循环受阻，而形成相应的临床症状和体征，但检查与辅助检查没有明显异常发现，说明本病为一种可逆性疾病，与传统的成人颈椎病概念不符，实为局部血液循环障碍及肌肉的疲劳、僵直所致。
4、临床表现
主要以头痛为主诉，头痛呈反复发作性，以后枕部为主，为持续性胀痛，有沉重感，头晕，似坐船、乘车，每天晨起及傍晚为主，疲劳后更甚。甚至眩晕、恶心呕吐，咽喉异物感；心悸、胸闷；记忆力下降、失眠耳聋、全身乏力，视力下降，反复落枕；偶伴有持续颈肩部酸痛，上肢麻木，颈部活动受限，无发热，部分患儿可出现有类似多动症现象，多数伴有200度以上近视；年龄较小者常由于症状不典型或自我表达不清，而易误诊为病毒性脑炎，内耳眩晕症，副鼻窦炎，癫痫，外伤性头痛等。
体格检查:一般情况好，后枕部风府、风池穴处有局限性压痛(见附图)，偶及结节性物，但无局部红肿，神经系统无病理征。
辅助检查：血常规、血沉、C反应蛋白、肝功能、肾功能、心电图、胸片正常。颈椎X线片检查多数无异常发现，部分生理曲度变直、反弓，棘突迹线偏歪，椎体间轻度滑移伴间隙变窄，后突角加大，偶见椎间盘钙化。头颅CT无异常。脑电图检查部分有轻度的背影波异常。
5、诊断
诊断必须结合临床症状、体征和影像学检查等综合判断。当临床表现与影像学检查符合时，颈椎病的诊断成立；有典型临床表现，而影像学所见正常，应在排除其它疾病的情况下，方可诊断为颈椎病；对无颈椎病临床表现或影像学上不明显时不要轻易诊断为颈椎病。
符合下列条件可做出诊断：（1）可有外伤及劳损史。（2）枕部顽固性疼痛、头晕和麻木等症状。（3）有椎动脉受压症状，如眩晕头痛、视力障碍、耳鸣、恶心、呕吐等发作性症状。（4）颈椎X线片侧位片偶见生理曲度变直、反弓，棘突迹线偏歪，椎体间轻度滑移伴间隙变窄，后突角加大、环椎间隙后缘狭窄等。（5）排除其它疾病，包括病毒性脑炎、外伤性头痛、内耳眩晕症、副鼻窦炎等。
6、治疗
主要采用按摩、针灸、红外线 照射等物理疗法。以理疗为主，方法：患儿采用俯卧位，头呈前屈，推拿点在枕外隆突、第二颈椎棘突及枕骨乳突等处。常及明显压痛点，在敏感点先行较为轻柔一指禅推法，每次约5分钟，推拿手法力求柔和、渗透，不致于造成患儿过度疼痛。手法：患儿平卧于床，去枕，双手固定头部，右手食指桡侧于第二颈椎右侧，患儿头略向右侧轻移，此时右手指向患儿鼻尖方向发力，一般可感觉轻微“喀嚓”声，左侧与右侧呈相反操作，术毕平卧3分钟，患儿不要随意转动头部，平卧时项下垫于薄枕，保持头部中立位。其间的操作手法一般由较丰富经验医生操作，切忌用力过猛，不必强调颈部弹响声，以免造成损伤和后果。经以上数次治疗，多在短时间康复，且长期随访预后良好，临床观察药物治疗作用不大。当然合理的护理与康复训炼不可缺少。
7、预后
对成人颈椎病而言，一般预后并不乐观，需要长期的功能训炼和治疗。而患儿的预后良好，经理疗、推拿、针灸、封闭，配合局部红外线照射治疗，一般数天后症状明显减轻，但需要巩固治疗，并定期门诊随访。临床观察，对药物治疗的作用不大，但合理的护理与康复训炼不可缺少。
8、预防
⑴教育儿童保持良好坐姿(合适的符合儿童身高的桌椅高度)、睡姿(合适的枕头，枕高＜10 cm，以保持颈椎棘突向前生理弧度等)。⑵不能让孩子长时间伏案，及时纠正不良姿势；⑶孩子书包一般不超过3000—4000 g，以多种姿势背书包，以减轻局部负荷；⑷看电影电视最好与眼睛保持同水平；⑸劳逸结合，经常做颈椎操；⑹加强体育锻炼，参加户外活动，增加日晒，补充钙剂和维生素等。