口腔神经阻滞麻醉技巧
来源：民营麻醉联盟交流 麻醉联盟：黄哲明
麻醉定义
为了消除病员对疼痛的感觉所采用的方法称“麻醉”，是进行外科手术治疗的重要环节。良好的麻醉可以减轻病人的痛苦，保证手术的顺利进行。 •麻醉的原意用药物/非药物，使病员整个机体或局部暂时失去知觉或痛觉，达到无痛的目的。（这里知觉指的是痛觉的丧失，而感觉是存在的。）
局部麻醉
•定义: •局部麻醉简称局麻。是指用药物暂时的阻断机体一定区域内神经干和神经末梢的感觉传导，从而达到一定区域内疼痛消失，产生麻醉效果，便于进行手术的目的 。
•特点:
1．设备简单，可独立操作。
2. 不需特别护理，病员保持清醒，安全性较大。
3. 与血管收缩剂合用，可保持术野的清晰。
4. 不适用于儿童（不合作）以及局部有炎症的部位（麻醉效果差）
局麻药物
易溶于水 • 无刺激性，对于注射部位的神经或其他组织不引起功能损害。
性质稳定，可经高温高压消毒而不分解 与血管收缩剂配伍不分解作用快，有效时间长。能透过粘膜并在组织中弥散。
安全范围大，吸收后没有明显的毒性。
无不良副作用，不成瘾。
Procaine（普鲁卡因）
•为盐酸普鲁卡因，又称奴佛卡因。具有良好的麻醉效果，性能较稳定，但水溶液在碱性环境下不稳定，以分解失效。无色无臭，味稍苦，本品毒性小，副作用小，且价格低廉。是以前临床应用较广的局麻药。但扩散性及穿透性较差，不容易被粘膜吸收，故不能应用于表面麻醉。浸润和阻滞麻醉可用1-2％的溶液。每次用量不超过1g.
利多卡因：
•又称塞罗卡因，是目前口腔科应用的最多的麻醉药。亦为盐酸盐，作用较普鲁卡因强，维持时间长，又较强的扩散性及穿透性。可用于表麻，更多用于阻滞麻醉。利多卡因有迅速且安全的抗心律失常的作用，因而对室性心律失常的病员常作为首选的局麻药物。临床多用1—2%的利多卡因用于阻滞麻醉。0.25—0.5%利多卡因用于浸润麻醉。
地卡因：
又称丁卡因，易溶于水和乙醇，性质稳定。白色粉结晶，味苦，穿透力强。由于麻醉作用比普鲁卡因强（10—15倍）毒性大（10—20倍），主要用于粘膜表面麻醉，临床上不用于浸润和阻滞麻醉。
•注意
•普鲁卡因:因procaine为酯类药物，偶然能产生过敏反应。应用时需作过敏试验。目前在发达地区已逐渐被弃用。 • •利多卡因：利多卡因的毒性比普鲁卡因大，每次用量不超过0.4g • •地卡因：毒性大 ，主要用于粘膜表面麻醉，临床上不用于浸润和阻滞麻醉。
麻醉方法：
冷冻麻醉
表面麻醉
浸润麻醉
阻滞麻醉
冷冻麻醉
•应用药物使局部组织迅速散热，皮温聚降，此时局部感觉，首先是痛觉消去，从而达到暂时麻醉的效果。常见为氯乙烷
•适应症：仅适用于粘膜下和皮下前表脓肿的切开引流以及松动牙的拔除。
•注意：表面药物的刺激性很大，故应注意保护，冷冻时间不宜过长，避免组织细胞的损伤或坏死。
表面麻醉
将麻醉剂涂布或喷射于手术区表面，麻醉药物被吸收而使末梢神经麻痹，以达到痛觉消失的目的。
常用1—2%地卡因。2%的可卡因作粘膜表面麻醉，效果良好，但毒性大，易成瘾。
适应症：冷冻麻醉的适应症；松动度牙；做气管内插管前粘膜的表面麻醉
阻滞麻醉
•阻滞麻醉是指将局麻药物 注射至神经干或其主要分支附近，以阻断神经末梢传人的刺激，使该神经支配的区域痛觉丧失。此法麻醉区域广泛，安全有效，持续时间长。由于可以远离病变部位进行注射，因此对于整形手术和感染病例作为首选。
上颌神经阻滞麻醉
•又称圆孔或翼腭凹注射法，这是一种难度较大的麻醉方法，不到必需，一般少用。
•患者坐位或者半坐位，头转向对侧，为避开颌骨的喙突，在其后方，从颧弓下方进针直达翼腭窝以麻醉上颌神经的方法。在颧弓下方，乙状切迹的中央进针。选用7。5cm的25号针头，在距针尖5cm处放置一橡皮圈。进针时与皮肤垂直，直达翼外板。调整橡皮圈使之与皮肤相距1cm。然后退至皮下，针尖重新向上10°，向前15°进针，直达橡皮圈的标志处，即表示到达了翼腭窝内圆孔周围，回抽无血。 方可注射。
适应症：
①手术范围较大，如上颌窦手术，高位埋伏上颌8。上颌骨部分切除正牙术。上颌骨骨折内固定术。
②局部应炎症（如眶下间隙感染，眶部疼痛）不能进行眶下神经阻滞麻醉时。
③三叉神经痛第二支的诊断
上牙槽后神经阻滞麻醉
又称上颌结节注射法。用于上颌磨牙的拔除以及相应颊侧牙龈粘膜及上颌结节手术。
注射方法：主要两种--口外注射法和口内注射法
口外注射法：在下缘与上颌骨颧突形成的交角选25号空针长4—5cm，刺入皮肤直达骨面，然后向后，内推进约2cm，注射2—3ml。
注意：回抽无血。并且不宜过深，否则易刺破翼静脉丛引起血肿。
眶下神经阻滞麻醉
本法适用于上颌1—5的拔除，牙槽突休整以及成人的囊肿，唇裂手术。
口外注射法：眶下孔位于眶下缘中点下约0.5-1cm，其体表投影为自鼻尖至眼外角连线中点。注射时用左手扪住眶下缘，从鼻翼外1cm刺入表皮，约皮肤呈45°，斜向上、后、外约1.5cm 。可刺入眶下孔.如不能进入，应缓慢寻探，如又落空感即进入眶下孔,再进针0.5cm。注射药量1-1.5ml，3-5分钟后显效。但进入眶下管不宜过深（应小于1cm），否则易损伤眼球。
眶下神经阻滞麻醉
口内注射法：患者坐位，头后仰，术者左手扪及眶下孔。将上唇向上前方牵拉，以上颌切牙对应的前庭沟粘膜皱襞转折处坐位进针点。注射时与上颌中线成45°，向上、后、外方对准眶下孔直接进针，但不易进入管内，可改变方向，感觉阻力消失，进针0.5cm，注射药量1-2ml。
麻醉区域：同侧下睑旁，眶下区，上唇，上颌中切牙至第二前磨牙以及上颌第一磨牙颊侧的唇颊牙龈，牙槽骨，牙周膜，骨膜，粘膜。
腭前神经阻滞麻醉
又称腭大孔麻醉法
本法适用于上颌双尖牙，磨牙的腭侧麻醉。腭隆突休整，及腭裂手术。
注射时患者坐位，头后仰，大张口。进针点为上颌第三磨牙腭侧缘至腭中缝连线的弓形凹面中点。注射针向上后方刺入，注射药量0.3-0.5ml。
注意：鼻腭神经与腭前神经在尖牙腭侧相吻合。腭前神经麻醉时，注意不可过量，过后以免同时麻醉中后神经。引起颊腭，悬雍垂麻醉导致恶心、呕吐。如发生应向病人解释，并嘱大口呼吸，缓解症状。
鼻腭神经阻滞麻醉
又称切牙孔麻醉法。
切牙孔位于上颌切牙腭侧，腭中缝与左、右尖牙连线的交点，表面覆盖腭乳突。老人及幼儿，前牙缺失者以唇系带为准，切牙槽脊往后0.5cm即有腭乳突。
注射时患者坐位，头后仰，大张口。自腭乳突侧面进针刺入粘膜，横向中线，和中切牙长轴平行，向后上方进约0.5cm，进入腭前孔，压力很大，一般注入0.3--0.5ml。可麻醉上颌尖牙连线前方的腭侧牙龈、粘膜和牙槽突。
注意：尖牙腭侧远中右腭前神经分布，故麻醉效果不完全。可辅以局部浸润麻醉，或者腭前神经麻醉。
下颌神经阻滞麻醉
又称卵圆孔麻醉。
在颧骨下缘，乙状切迹中点为刺入点。于皮肤垂直进针，直达翼外板，将橡皮圈固定于距皮肤约1cm处，然后将针退至皮下，重新使针向后，上，内偏斜15°，推进至标记的深度，针尖即达下颞下窝上壁后内份的卵圆孔附近，注射3—4ml。
麻醉范围：同侧下颌牙，舌，口底，下颌骨及颌周组织，开颌肌群，颞部皮肤，同时下唇麻木肿胀，舌尖烧灼感。
下牙槽神经麻醉是将药液注射到翼颌间隙内，又称翼颌注射法。
内注射法。嘱咐病人大张口，将针放在对侧口角双尖牙之间，高于颌平面1cm，进点约2.5 cm（临床多以顶到骨面为准）回抽无血，注入药液1—1.5，约5分钟显效。同侧下唇又麻胀感，如10分钟无效，为失效。
麻醉区域：同侧牙，下颌骨，牙周膜，下颌1—5唇颊侧粘骨膜，以及下唇部，以下唇麻木为准。
口外注射法：张口受限，或口内进针区又化脓性炎症及肿痛的病员，可采用本法。在耳屏与咬肌前缘的中点为注射点。下颌角与咬肌前缘的中点为刺入点。注射点与刺入点的连线为注射行径，两者之间的距离为进针深度。刺入之前应用橡皮圈标志其深度，然后丛刺入点 进针，紧贴下颌骨升支内侧，回抽无血，注射麻药2—3ml。
舌神经麻醉
舌神经位于下牙槽前内侧约1cm。
注射方法：在行下牙槽神经注射时，将针退出1cm。注射0.5—1ml即可.或边退边注射。
效果：同侧下颌舌侧牙龈，粘骨膜，口底粘膜及舌前2/3粘膜。舌有烧灼肿胀感，舌尖部较为明显。
颊神经麻醉
颊注射方法：在行下牙槽神经麻醉针退至粘膜下，注射0.5—1ml。或边退边注射。
神经位于下颌支前缘内侧。
局麻的并发症及防治
晕厥
晕厥是由于一时性的中枢缺血所致短暂的意识丧失过程。可由精神紧张、恐惧、饥饿、疲劳、疼痛、全身健康情况较差及体位不良等因素引起。
发作时患者可感觉头晕、胸闷、恶心等症状。严重者面色苍白、出冷汗、四肢厥冷、呼吸短促。进一步可出现血压下降，呼吸困难和短暂意识丧失。
因此，在术前做好检查，缓解患者紧张情绪。如体质较弱者，可暂缓手术。一旦出现晕厥，应立即停止注射，放平坐椅，松解衣领，通畅呼吸，还可用酒精或者氨水刺激呼吸。严重者可以刺激人中，吸氧和注射高渗葡萄糖。
过敏反应
是指病员曾使用过某种麻醉剂从无不良反应，但再次使用此种麻药时，却出现不同程度症状，过敏反应不多见。
因此，术前需仔细询问患者有无麻醉药物过敏史。对怀疑过敏者可术前行过敏试验。如出现过敏症状，应停止注射。轻者，可给予脱敏或者激素类药物。严重者出现抽搐时，应迅速静注地西泮，或者分次注射硫喷妥钠。出现呼吸抑制，还应加压吸氧或人工呼吸。如呼吸心跳停止，还应按心肺复苏法抢救。
中毒反应
是指单位时间内血液中麻醉剂的浓度超过了机体的耐受力，引起了各种程度的毒性反应。决定中毒反应的因素：①总药量/单位时间药量②浓度③注射速度④药物是否直接快速进入血液
因此，术前必须了解药物的毒性和一次的最大剂量。注射前要回抽无血，方可注射。注射时要慢。对年老体弱和体质较差的患者，适当控制剂量。
感染
感染是由于注射针被污染，注射部位消毒不严格或者注射针穿过感染区域等引起。临床症状可出现红、肿、热、痛，甚至张口受限、呼吸困难等全身症状。
因此，对于注射器及术区都应严格消毒。
注射针折断
注射针折断临床上较少见，主要由于注射针质量较差以及医生用力不当造成。
因此，注射前应仔细检查注射针质量，术前向患者做好解释，争取患者配合，操作要规范。如发生折断，不要慌张，可夹注针头外露部分将其拔出。表面看不见，可拍X线片定位取针。
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