「“绿宝书”」ST段抬高的故事（7）——冠心病诊断，不需要“开庭”的审判？

由我国一百多位一线骨干医生共同创作的《心血管内科医生成长手册》（小编将其简称为“绿宝书”），正在紧张地印刷、分发中，就要与广大医生见面了。“心在线”将摘取该书精华中的精华，陆续推出，关注该书的广大医生可以先睹为快啦。

小编本次摘取的是该书第3章第4节的“心电图解读与临床案例”部分。这部分内容超级实用，可以说心脏科医生在每天的工作中都会碰到这样的情况。作者以一个个生动的案例，形象地讲解了心电图重要波形改变的研判。其中，ST段抬高的故事就有11个。

前几期中，我们已经通过具体的案例了解了一些心电图机使用的小技巧，之后我们将陆续奉献给大家ST段抬高的故事。这一章节的作者是该书主编，福建省立医院郑炜平副主任医师。

案例故事

这是一位52岁男性患者，似乎还不好说他是患者，因为那天他是陪他爱人到医院看病，本来他的身份是家属，不过他觉得有时自己也有胸闷，就多问了两句。医生好心给他开了心电图检查单。

这一查就发现问题了，心电图V2~V5导联ST段弓背上抬0.2~0.3 mv，赶紧查了肌钙蛋白，结果回报正常。门诊医生觉得不放心，是不是变异性心绞痛？于是安排做了运动平板试验，一做又是阳性。这下变成老婆陪老公办住院了，入院第一天和第二天所查的心电图与门诊基本相同，肌钙蛋白还是正常，并没有胸痛等症状。第三天安排做了冠脉造影检查，前降支狭窄30%，一周后诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病，带药出院。

我们发现这一病例中可圈可点的东西很多，不妨一起来分析一下。首先看心电图。冠心病心梗或心绞痛一定要强调心电图的动态演变，标准的心梗动态演变心电图的价值在某种意义上不亚于心肌酶学的改变。如果一位患者从入院到出院是这种没有演变的心电图，还考虑冠心病急性心梗就很不恰当。这种情况下要考虑的东西很多，如室壁瘤、动脉夹层、肺动脉栓塞、心包积液、早复极综合征、Brugada综合征等，冠心病急性心梗完全可以摆在最后考虑，因为它没有心梗典型的心电图演变过程。

其次还是心电图。好几位有经验的主任事后看过这一心电图，觉得这是弓背向上的抬高，因此考虑早复极或II型Brugada综合征，如果他有恶性心律失常发作或猝死家族史，那更倾向是后者。

再次是心肌酶学。几次肌钙蛋白检查正常至少说明，虽然有心电图ST段上抬，但似乎没有心肌细胞受损的表现，不太像是心梗或心肌炎。

之后是运动平板试验。运动平板试验的阳性标准有很多，如诱发典型心绞痛、血压下降超过20/10 mmHg、不能耐受终止、诱发恶性心律失常、休克、心电图ST段在原来基础上压低0.1 mv。这位患者的整个运动平板试验完成得比较轻松，达到极限心率时没有诱发心绞痛，血压无明显下降，无恶性心律失常或休克，唯一依据就是心电图ST段在原来的基础上压低0.1 mv。运动平板试验中的心电图基线受呼吸干扰相对较大，要靠检查医生综合分析去伪存真，所以对他的运动试验阳性结果暂时持谨慎的态度。

最后是冠脉造影。目前冠脉造影主要靠目测直径法，与检查医生的经验水平和主观性关系比较大。几位有经验的主任看过他的结果，认为前降支并没有明显狭窄，如果认真观察前降支中段，在心肌收缩和舒张时直径稍有变化，考虑心肌桥，但程度很轻，一般不至于影响供血。即使退一步，前降支狭窄30%也达不到冠心病的诊断标准。

综上所述，这位患者考虑早复极综合征应该更合理。

心得与体会

这位患者从门诊诊断到住院检查，直至出院结论均是按着冠心病的诊断思路走，把所有的检查结论往冠心病诊断上靠。这好比法官办案，先给你做有罪推论，然后对你的一切相关行为不做分析，均作为有罪的佐证，开不开庭都不重要，审理过程也就是走个形式，因为审判结论早已写好。冠脉造影前降支狭窄30%，仍然将患者诊断冠心病带药出院，似乎有些唯冠心病论。不可否认，冠心病是临床上的常见病，但冠心病之外的世界还很大，我们的思路是不是应该开阔一些？

专家简介

郑炜平，医学硕士，福建省立医院心血管专业副主任医师，硕士研究生导师。从事心血管专业10余年，对心血管内科常见病的诊治和无创电生理诊断积累了丰富的临床经验。丁香园心血管专业版块、医学统计学版块负责人。担任《实用心电学杂志》编委及国内多个专业期刊审稿专家。第一作者在SCI、CSCD等专业期刊发表论著10余篇，专家笔谈、系统综述、译著10余篇，主编《聪明统计学》、《内分泌那些事儿》。主持和参与国家基金及省厅级科研项目多项。对主流3D建模软件和编程软件有较为深入的研究，设计的三维心脏模型及医学软件获国家专利1项，软件著作权2项，其成果在临床、教学和科研中得到广泛应用。

座右铭：做人要知足、做事要知不足、做学问要不知足。