冠心病的危害？如何预防

冠状动脉解剖：冠状动脉分为左、右两支，分别位于主动脉窦的左、右开口。左冠状动脉主干长1～3cm，左主干下缘分出前降支和回旋支。前降支供血给左心室前壁中下部、室间隔前2/3以及二尖瓣前乳头肌和左心房，回旋支供血给左心房、左心室前壁上部、左心室外侧壁及心脏隔面的全部或左半部和二尖瓣后内乳头肌。右冠状动脉供血给右心室、室间隔后1/3和隔面的右侧或全部。在相邻的各主要冠状动脉之间可能存在交通支。

冠心病发生的生理机制：冠状动脉粥样硬化可同时或分别累及各主要的冠状动脉，病变的狭窄程度、部位决定了缺血症状和预后。管腔狭窄＜50%时，心肌供血一般不受影响；管腔狭窄50%～70%时，静息时心肌供血不受影响，而在运动、心动过速或激动时，心脏耗氧量增加，可引起心肌暂时性供血不足，引发慢性稳定型心绞痛（chronicstableangina，CSA）；当粥样斑块破裂出血，形成血栓堵塞血管时可引发急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）。

冠心病危险因素及预防

影响冠心病发病的危险因素自幼年开始，在不同的年龄组，各种危险因素对机体所发挥的作用可能不同。自20世纪50年代开始，以美国Framingham研究为代表的流行病学研究已经确认了一系列冠心病的危险因素，包括年龄、吸烟、血压和血清总胆固醇（TC）增高等，此后称之为“传统危险因素”。随着循证医学的发展，人们对导致冠心病的危险因素又有了新的认识，除解释了一些传统危险因素不能完全解释的冠心病发病机制问题外，还被用于冠心病的一级和二级预防。血脂有关成分、代谢相关因子、炎症相关因子、基因多态性和心理因素等被称为“新危险因素”。

冠心病的主要危险因素如下：

1.高血压：无论收缩压还是舒张压的升高均会增加冠心病的发生风险。大量研究表明，高血压是冠心病的主要危险因素。无论单因素分析还是多因素分析均显示，收缩压和舒张压均与冠心病发病率显著相关，而且随着血压升高，冠心病的发病率和死亡率均呈上升趋势。即使血压处于正常高值（120～139/80～89mmHg），其危险性也高于完全正常的人群（＜80mmHg）。胡大一教授主持的一项中国人群的研究证实，在＞60岁人群中，收缩压与不良心血管事件及心血管死亡率具有更加密切的联系。

2.血脂异常：高胆固醇（TC）血症、高甘油三酯（TG）血症与冠心病的发病均存在关联。胆固醇是动脉粥样硬化的重要组成物质，已经被大量的人群研究及动物实验所证实。Framingham研究证实血胆固醇水平为5.20～5.72mmol/L时，冠心病发生风险相对稳定，超过此限度，冠心病发生风险将随胆固醇水平的升高而增加。血胆固醇分为不同组分，其中低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）与心血管疾病发生呈正相关，而高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）则与心血管疾病发生呈负相关。PROCAM研究证实了TC与HDL-C的比值在预测冠心病发生风险中具有重要意义。近年有学者提出高TG是冠心病的独立危险因素，Stockholm等研究发现冠心病和TG的线性关系。但2014年英国学会联合会（JBS）心血管疾病预防指南指出，当将TC、HDL-C两种因素纳入综合分析时，高TG血症并不能增加冠心病的发生风险。

3.糖尿病：糖尿病是冠心病发病的高危因素。流行病学研究显示糖尿病患者易发冠心病。Framingham研究显示男性糖尿病患者冠心病发病率较非糖尿病患者高2倍，女性糖尿病患者冠心病发生风险则增加4倍。在糖尿病患者中，血糖水平的高低也与冠心病发生风险密切相关。1997年芝加哥开展的大规模临床调查显示，糖负荷1小时后的血糖水平和冠心病、脑卒中及全因死亡呈显著正相关。

4.肥胖和超重：肥胖在冠心病危险因素中的作用是被逐步发现的。Framingham研究发现肥胖的OR仅为1.01，基本可以认定为无直接关联。但后续的多项前瞻性研究证明，超重可增加冠心病发生风险，向心性肥胖更是冠心病的高危因素。实际上心血管疾病发生风险的增加不仅限于与重度肥胖有关，在“正常体重”范围上限时心血管疾病的发生风险就开始增加，随着体重的增加，危险逐步增大。

5.吸烟：吸烟作为冠心病的重要危险因素之一已经达成基本共识。冠心病发生风险与每天吸烟量以及烟龄长短有关。Framingham研究发现每天吸烟大于、等于、小于20支的人群，其冠心病发生风险分别提高7.25倍、2.67倍、1.43倍，此外，吸烟者心肌梗死发生风险高出1.5～2.0倍。

6.不良饮食习惯：不良饮食习惯包括过量的热量摄入导致的超重和肥胖，过多的胆固醇摄入引起血脂紊乱，过多的盐摄入导致血压不稳等。

7.性别：冠心病发病存在性别差异。研究发现美国白人和非白人的男性冠心病发病率均高于女性，Framingham研究发现绝经女性冠心病发病率为非绝经女性的2倍。

8.心理社会因素：心理社会因素包括环境应激源和个性特征模式两方面。暴露于应激源可以指急性的一次应激，也可以指高度紧张工作条件下的长期慢性紧张。个人应对环境紧张的行为反应包括了抑郁等心理因素，还包括了不健康的生活方式，如吸烟、不合理的饮食习惯、缺乏运动等。研究认为沮丧和敌意等情绪因素对冠心病发病率和死亡率的影响独立于传统危险因素之外。在实际临床工作中，当我们面对患者个体时，需从整体观点出发进行评价，如其危险因素可能包括了社会环境、工作状况、个人情绪反应以及生活方式等多个方面，全面改善这些危险因素可能会提高治疗效果。

9.遗传因素：瑞典的一项针对2万对双生子的长期随访研究显示，以年龄计算的冠心病死亡相对危险度在单卵双生子中为双卵双生子的2倍，表明遗传因素对冠心病有较强的影响。如家族性高脂血症中载脂蛋白基因多态性对血脂水平的影响，血管紧张素转化酶（ACE）基因多态性对支架术后再狭窄的反应过程等，均可能对冠心病的发病及治疗过程产生影响。

冠心病抗血小板药物作用机制及临床应用

目前，临床中用于冠心病抗血小板治疗的药物主要包括阿司匹林、P2Y12，受体拮抗剂以及糖蛋白(glycoprotein，GP)lIb／Ⅲa受体抑制剂。P2Y12受体拮抗剂主要包括噻吩吡啶(氯吡格雷、普拉格雷)和非噻吩吡啶类(替格瑞洛)，普拉格雷尚未在中国上市。而磷酸二酯酶抑制剂(如双嘧达莫和西洛他唑)尚无在SCAD治疗的证据。GP11b／llIa受体抑制剂主要短期用于某些接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者。此外，还有一些抗血小板药物正在研发中，如凝血酶受体拮抗剂。

阿司匹林

作用机制：阿司匹林不可逆性抑制血小板环氧化酶一1，从而阻止血栓烷A2的形成，达到抑制血小板活化和聚集的作用。但阿司匹林对其他激动剂(如胶原、二磷酸腺苷)所致血小板聚集无影响。阿司匹林口服后吸收迅速、完全，服用后1h达峰值血药浓度，在胃内开始吸收，大部分在小肠上段吸收，并以结合代谢物和游离水杨酸从肾脏排泄。嚼服阿司匹林起效快。

剂量：如需负荷剂量为300mg，长期治疗的推荐剂量为75～100m/d。

不良反应：阿司匹林常见的不良反应是胃肠道不适和消化道出血，出血危险与剂量相关。少数还可发生过敏反应，主要表现为哮喘、荨麻疹。尽量避免同时使用非甾体类抗炎药物，尤其是布洛芬可影响阿司匹林的抗血小板作用。联合其他抗血小板和抗凝药物时，出血危险增加。

禁忌证：出血性疾病；活动性出血，如重要脏器的出血(颅内出血、胃肠道出血、泌尿生殖系统出血等)；活动性消化性溃疡；严重控制不良的高血压；严重过敏反应或不能耐受(表现为哮喘及鼻息肉)等。

氯吡格雷

作用机制：氯吡格雷属噻吩吡啶类，不可逆地抑制血小板二磷酸腺苷(ADP)受体，从而抑制活化血小板释放ADP所诱导的血小板聚集。氯吡格雷是前体药物，需肝脏细胞色素P450酶代谢形成活性代谢物，与P2Y12受体不可逆结合。口服经胃肠道吸收后在肝脏内迅速代谢，血浆中原形药物浓度极低，血药浓度达峰时间约为1h，血浆清除半衰期为7～8h，代谢产物分别通过尿液和粪便排出。

剂量：如需负荷剂量为300～600mg，维持剂量为75mg/d。

不良反应：主要不良反应为出血(严重出血事件的发生率为1.4％)、胃肠道不适、皮疹、头痛、眩晕、头昏和感觉异常，少数患者有过敏反应，表现为荨麻疹、瘙痒。氯吡格雷导致中性粒细胞减少和血栓性血小板减少性紫癜的发生率明显低于噻氯匹定，无需常规监测血小板计数。

禁忌证：出血性疾病；活动性出血，如重要脏器的出血(颅内出血、胃肠道出血、泌尿生殖系统出血等)；严重肝脏损害等。

替格瑞洛

作用机制：替格瑞洛为新型P2Y12受体拮抗剂，直接、可逆性地抑制血小板P2Y12受体，无需代谢活化。替格瑞洛血浆半衰期为8～12h，需每Et给药2次。服用负荷剂量替格瑞洛后30min内即可显著抑制血小板活性，达到最大药效需2h。停药后血小板功能恢复快。替格瑞洛除了作用于P2Y12受体外，还可抑制红细胞对腺苷的再摄取，血清腺苷具有抗血小板和扩张血管作用，但同时呼吸困难和心动过缓等不良反应增加。

剂量：如需负荷剂量为180mg，维持剂量为90mg2次/d或60mg2次／d。

不良反应：出血可表现为轻微或严重出血。此外，还有呼吸困难，胃肠道症状如呕吐、腹泻、腹痛、恶心等。呼吸困难通常为轻、中度，与剂量相关。部分患者无需停药可缓解，合并哮喘／慢性阻塞性肺疾病患者在替格瑞洛治疗中发生呼吸困难的绝对风险可能加大，应慎用。临床研究显示替格瑞洛可致缓慢心律失常，心动过缓患者慎用。此外，替格瑞洛与已知可引起心动过缓的药物联合时应谨慎。应避免与CYP3A4强效抑制剂联合使用；与替格瑞洛合用时辛伐他汀、洛伐他汀剂量不得>40mg。

禁忌证：出血性疾病；活动性出血，如重要脏器的出血(颅内出血、胃肠道出血、泌尿生殖系统出血等)；有颅内出血病史者；中一重度肝脏损害患者；正在服用强效CYP3A4拮抗剂(如酮康唑、克拉霉素、奈法唑酮、利托那韦和阿扎那韦等)。

其他抗血小板药物

抗血小板药物种类较多，磷酸二酯酶抑制剂如双嘧达莫和西洛他唑在SCAD患者的研究证据较少，一些小规模研究证实择期PCI术后的患者应用西洛他唑与P2Y12，受体拮抗剂的疗效和安全性相似。普拉格雷也属噻吩吡啶类，缺乏SCAD患者研究证据，也未在我国上市。此外，凝血酶受体拮抗剂已经完成Ⅲ期临床研究，但尚未在国内上市。

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