治疗冠心病的硝酸酯类药物如何合理应用？

硝酸酯类药物可直接扩张冠状动脉, 减轻心脏负荷，是防治冠心病常用的药物。常用制剂包括硝酸甘油、硝酸异山梨酯(消心痛)、5-单硝酸异山梨酯（欣康、德脉宁）。这些药物临床应用有何不同，需要注意哪些事项呢？

1 根据疾病轻重缓急合理选用

硝酸甘油由于起效快，作用时间短。舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛发作时缓解症状用药，也可于运动前数分钟使用，以减少或避免心绞痛发作。而长效硝酸酯类药物用于降低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量。长效硝酸酯类药物因起效慢，不适宜治疗心绞痛急性发作，而适宜心绞痛的慢性长期治疗。

2 合理应用药物，避免机体耐受

硝酸酯类药物容易产生机体耐受, 持续应用时间越长, 剂量越大, 越容易失去疗效, 但其耐受性是可逆的, 停药8 ~12h 后重新应用疗效又可迅速恢复。用药时应注意给予足够的无药间期（通常每日应有6 ~ 8 小时的间歇期），以减少耐药性的发生。如劳力型心绞痛患者日间服药，夜间宜停药；皮肤敷贴片白天敷贴，晚上除去。使用有效的小剂量且及使用短效制剂（硝酸异山梨酯）对减少耐药性是有益的, 减少给药次数有助于预防耐药性发生。5-单硝酸异山梨酯缓释剂型, 每天1 次给药更为合理。

许多研究发现硝酸醋类药物的耐药性产生与巯基缺乏有关. 有实验发现含巯基的血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利可阻止机体耐受性的产生. 而不含巯基的依那普利则不能阻止其耐药性的产生。

3 合理联用其他药物，减少副作用，增加疗效

硝酸酯类药物会反射性增加交感神经张力，使心率加快，因此常联合负性心率药物如β 受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔等）或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓） 治疗冠心病。联合用药的抗心绞痛作用优于单独用药。

4 合理应用，防范风险

（1）硝酸酯类药物的不良反应包括头痛、面部潮红、心率反射性加快和低血压，上述不良反应以短效硝酸甘油更明显。第1 次含服硝酸甘油时，口腔应湿润，以坐位姿势含服，以免因血压快速降低而发生体位性低血压出现晕厥。含服前患者收缩压如≤ 90mmHg，或心率＞ 100 次/min 或心率＜ 50 次/min 不应应用。

（2）使用治疗勃起功能障碍药物西地那非（伟哥）者24 小时内不可应用硝酸甘油等硝酸酯类药物，以避免引起低血压，甚至危及生命。

（3）严重主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心绞痛，不宜使用硝酸酯类药物，因为硝酸酯类药物可降低心脏前负荷，减少左室容量，进一步增加左室流出道梗阻程度，而严重的主动脉瓣狭窄患者使用硝酸酯类药物也因前负荷的降低而进一步减少心搏出量，有发生晕厥的风险。