生活方式和他汀类药物，谁才是血脂管理的基石？丨ACC.21
*仅供医学专业人士阅读参考
不论是否使用他汀类治疗，生活方式的改变都至关重要，他汀类药物仍然是主要治疗药物。 随着人类的进化，久坐不动、饮食过多、体力劳动减少、精神压力大等因素造成胆固醇也越来越高。美国心脏病学会年会（ACC.21）上，专家建议：在当今世界，应鼓励所有个体采用非药物干预来降低低密度脂蛋白（LDL），以此减少动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），提高人类生活质量和平均年龄！保持正常体重、正常血糖水平、减少单糖和精制碳水化合物的摄入量、增加体力活动可以改善血脂水平，并带来其他健康的获益。饮食习惯的改变将可以改善血脂：
图1 改善生活方式为二级预防的首条。指南沿用了高、中、低降脂强度分类方法，基于LDL-C降低程度，将每日剂量降低LDL-C≥50%的治疗定义为高强度他汀治疗；每日剂量降低LDL-C 30%-49%的治疗定义为中强度他汀治疗；每日剂量降低LDL-C＜30%的治疗定义为低强度他汀治疗。表1 他汀类药物降胆固醇强度分类
然而，有研究结果表明，在接受高强度他汀治疗的参与者中，40%的患者没有达到LDL-C目标70mg/dL。为此，2015年的IMPROVE IT研究进行了依折麦布联合他汀治疗的研究。结果表明，依折麦步联合他汀用药降低LDL至53mg/dL，较他汀单独用药效果好。
图2 依折麦步联合他汀用药较他汀单独用药效果好2017年的FOURIER研究使用依洛尤单抗联合他汀类药物为ASCVD患者进行治疗。结果显示48周时，依洛尤单抗较他汀药物联合安慰剂组降低了LDL-C 59%，由基线的92mg/dL（2.4mmol/L）降低至30mg/dL（0.78 mmol/L）。
图3 依洛尤单抗较他汀药物联合安慰剂组降低了LDL-C 59%2017年的ODYSSEY OUTCOMES研究使用的阿利西尤单抗联合他汀类药物为ASCVD患者进行治疗。结果显示，阿利西尤单抗可显著降低主要复合终点的风险，即至首次发生主要不良心血管事件[MACE，包括冠心病（CHD）死亡、非致死性心肌梗死（MI）、致死性和非致死性缺血性卒中或需要住院的不稳定性心绞痛（UA）]的时间（HR 0.85，95%CI：0.78，0.93；p=0.0003）。LDL-C由基线的92mg/dL（2.4mmol/L）降低至40mg/dL（0.78mmol/L）。
图4 阿利西尤单抗可显著降低主要复合终点的风险2014年有研究将前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶9抑制剂（PCSK9i）阿托伐他汀治疗，结果显示LDL较基础治疗降低60%。
图5 阿托伐他汀治疗，LDL较基础治疗降低60%PCSK9i的效果还不止于LDL的降低。FOURIER研究的进一步研究表明，PCSK9i治疗对冠心病（CAD）患者治疗效果更好。并且有研究表明，PCSK9i在周围血管疾病中，也能取得更好的获益。临床上许多患者因他汀类药物的副作用而拒绝用药治疗，那么他汀类药物的副作用真的如此高吗？一项双盲、三组、单人交叉临床研究纳入因治疗开始后2周内发生副作用而停用他汀类药物的患者。患者接受了4瓶20mg剂量的阿托伐他汀、4瓶安慰剂和4瓶空瓶；每个瓶子将被随机使用1个月。患者使用智能手机应用程序每天报告症状强度，症状评分从0（没有症状）到100（最糟糕的想象症状）。研究结果显示，安慰剂给患者带来的不良反应与他汀类药物类似。研究结束后，有50%的患者能够重新使用他汀类药物。
图6 患者报告的症状强度小结：
不论是否使用他汀类治疗，生活方式的改变都至关重要，他汀类药物仍然是主要治疗药物。 随着人类的进化，久坐不动、饮食过多、体力劳动减少、精神压力大等因素造成胆固醇也越来越高。美国心脏病学会年会（ACC.21）上，专家建议：在当今世界，应鼓励所有个体采用非药物干预来降低低密度脂蛋白（LDL），以此减少动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），提高人类生活质量和平均年龄！保持正常体重、正常血糖水平、减少单糖和精制碳水化合物的摄入量、增加体力活动可以改善血脂水平，并带来其他健康的获益。饮食习惯的改变将可以改善血脂：- 每天2-10克膳食纤维→↓ 5%-10% LDL
- 每天1份坚果→↓ LDL 5mg/dL
- 用植物蛋白代替肉类蛋白（30g/天）→↓ 5%-10% LDL
- DASH饮食（高血压防治饮食）相较于普通饮食→↓ LDL 10mg/dL
- 素食相较于杂食→↓ LDL 12mg/dL
- 减少简单精致碳水化合物、减少含糖饮料、避免过量饮酒、增加膳食纤维摄入、增加omega-3的摄入→↓ 甘油三酯（TG）
图1 改善生活方式为二级预防的首条。指南沿用了高、中、低降脂强度分类方法，基于LDL-C降低程度，将每日剂量降低LDL-C≥50%的治疗定义为高强度他汀治疗；每日剂量降低LDL-C 30%-49%的治疗定义为中强度他汀治疗；每日剂量降低LDL-C＜30%的治疗定义为低强度他汀治疗。表1 他汀类药物降胆固醇强度分类
然而，有研究结果表明，在接受高强度他汀治疗的参与者中，40%的患者没有达到LDL-C目标70mg/dL。为此，2015年的IMPROVE IT研究进行了依折麦布联合他汀治疗的研究。结果表明，依折麦步联合他汀用药降低LDL至53mg/dL，较他汀单独用药效果好。
图2 依折麦步联合他汀用药较他汀单独用药效果好2017年的FOURIER研究使用依洛尤单抗联合他汀类药物为ASCVD患者进行治疗。结果显示48周时，依洛尤单抗较他汀药物联合安慰剂组降低了LDL-C 59%，由基线的92mg/dL（2.4mmol/L）降低至30mg/dL（0.78 mmol/L）。
图3 依洛尤单抗较他汀药物联合安慰剂组降低了LDL-C 59%2017年的ODYSSEY OUTCOMES研究使用的阿利西尤单抗联合他汀类药物为ASCVD患者进行治疗。结果显示，阿利西尤单抗可显著降低主要复合终点的风险，即至首次发生主要不良心血管事件[MACE，包括冠心病（CHD）死亡、非致死性心肌梗死（MI）、致死性和非致死性缺血性卒中或需要住院的不稳定性心绞痛（UA）]的时间（HR 0.85，95%CI：0.78，0.93；p=0.0003）。LDL-C由基线的92mg/dL（2.4mmol/L）降低至40mg/dL（0.78mmol/L）。
图4 阿利西尤单抗可显著降低主要复合终点的风险2014年有研究将前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶9抑制剂（PCSK9i）阿托伐他汀治疗，结果显示LDL较基础治疗降低60%。
图5 阿托伐他汀治疗，LDL较基础治疗降低60%PCSK9i的效果还不止于LDL的降低。FOURIER研究的进一步研究表明，PCSK9i治疗对冠心病（CAD）患者治疗效果更好。并且有研究表明，PCSK9i在周围血管疾病中，也能取得更好的获益。临床上许多患者因他汀类药物的副作用而拒绝用药治疗，那么他汀类药物的副作用真的如此高吗？一项双盲、三组、单人交叉临床研究纳入因治疗开始后2周内发生副作用而停用他汀类药物的患者。患者接受了4瓶20mg剂量的阿托伐他汀、4瓶安慰剂和4瓶空瓶；每个瓶子将被随机使用1个月。患者使用智能手机应用程序每天报告症状强度，症状评分从0（没有症状）到100（最糟糕的想象症状）。研究结果显示，安慰剂给患者带来的不良反应与他汀类药物类似。研究结束后，有50%的患者能够重新使用他汀类药物。
图6 患者报告的症状强度小结：LDL与ASCVD事件密切相关
不论是否使用他汀类治疗，生活方式的改变都至关重要
他汀类药物仍然是主要治疗药物
2021年3月15日-17日，
第70届美国心脏病学会科学年会（ACC.21）
于线上召开。
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