生活方式和他汀类药物,谁才是血脂管理的基石?丨ACC.21

文 / 医学界心血管频道
2021-05-20 09:44
*仅供医学专业人士阅读参考
不论是否使用他汀类治疗,生活方式的改变都至关重要,他汀类药物仍然是主要治疗药物。 随着人类的进化,久坐不动、饮食过多、体力劳动减少、精神压力大等因素造成胆固醇也越来越高。美国心脏病学会年会(ACC.21)上,专家建议:在当今世界,应鼓励所有个体采用非药物干预来降低低密度脂蛋白(LDL),以此减少动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD),提高人类生活质量和平均年龄!保持正常体重、正常血糖水平、减少单糖和精制碳水化合物的摄入量、增加体力活动可以改善血脂水平,并带来其他健康的获益。饮食习惯的改变将可以改善血脂:
  • 每天2-10克膳食纤维→↓ 5%-10% LDL
  • 每天1份坚果→↓ LDL 5mg/dL
  • 用植物蛋白代替肉类蛋白(30g/天)→↓ 5%-10% LDL
  • DASH饮食(高血压防治饮食)相较于普通饮食→↓ LDL 10mg/dL
  • 素食相较于杂食→↓ LDL 12mg/dL
  • 减少简单精致碳水化合物、减少含糖饮料、避免过量饮酒、增加膳食纤维摄入、增加omega-3的摄入→↓ 甘油三酯(TG)
2012年一项发表在circulation杂志的研究对来自40个国家将近32000名平均年龄为66.5岁的个体进行了相关研究。结果显示,健康饮食的个体患心血管死亡的风险降低了35%;心脏病发作比例降低了14%;充血性心力衰竭降低了28%;中风风险降低了19%。大型流调表明,约40%的冠心病患者胆固醇水平为200mg/dL,远高于正常水平。而LDL的降低能够有效降低心血管事件的发生概率。2010年发表在lancet杂志上的一项胆固醇治疗试验汇总(CTTC)发现,在基线低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平约为3.4mmol/L(131.5mg/dL)的患者中,经他汀类药物治疗后,LDL-C每降低1mmol/L(38.7mg/dL),主要心血管事件减少20%-25%。这个研究不仅为LDL与ASCVD的关系密切提供了确凿证据,也证明了他汀类药物仍是治疗基石。2018年美国发布的胆固醇管理指南,将改善生活方式作为二级预防的首条。图1 改善生活方式为二级预防的首条。指南沿用了高、中、低降脂强度分类方法,基于LDL-C降低程度,将每日剂量降低LDL-C≥50%的治疗定义为高强度他汀治疗;每日剂量降低LDL-C 30%-49%的治疗定义为中强度他汀治疗;每日剂量降低LDL-C<30%的治疗定义为低强度他汀治疗。表1 他汀类药物降胆固醇强度分类然而,有研究结果表明,在接受高强度他汀治疗的参与者中,40%的患者没有达到LDL-C目标70mg/dL。为此,2015年的IMPROVE IT研究进行了依折麦布联合他汀治疗的研究。结果表明,依折麦步联合他汀用药降低LDL至53mg/dL,较他汀单独用药效果好。图2 依折麦步联合他汀用药较他汀单独用药效果好2017年的FOURIER研究使用依洛尤单抗联合他汀类药物为ASCVD患者进行治疗。结果显示48周时,依洛尤单抗较他汀药物联合安慰剂组降低了LDL-C 59%,由基线的92mg/dL(2.4mmol/L)降低至30mg/dL(0.78 mmol/L)。图3 依洛尤单抗较他汀药物联合安慰剂组降低了LDL-C 59%2017年的ODYSSEY OUTCOMES研究使用的阿利西尤单抗联合他汀类药物为ASCVD患者进行治疗。结果显示,阿利西尤单抗可显著降低主要复合终点的风险,即至首次发生主要不良心血管事件[MACE,包括冠心病(CHD)死亡、非致死性心肌梗死(MI)、致死性和非致死性缺血性卒中或需要住院的不稳定性心绞痛(UA)]的时间(HR 0.85,95%CI:0.78,0.93;p=0.0003)。LDL-C由基线的92mg/dL(2.4mmol/L)降低至40mg/dL(0.78mmol/L)。图4 阿利西尤单抗可显著降低主要复合终点的风险2014年有研究将前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶9抑制剂(PCSK9i)阿托伐他汀治疗,结果显示LDL较基础治疗降低60%。图5 阿托伐他汀治疗,LDL较基础治疗降低60%PCSK9i的效果还不止于LDL的降低。FOURIER研究的进一步研究表明,PCSK9i治疗对冠心病(CAD)患者治疗效果更好。并且有研究表明,PCSK9i在周围血管疾病中,也能取得更好的获益。临床上许多患者因他汀类药物的副作用而拒绝用药治疗,那么他汀类药物的副作用真的如此高吗?一项双盲、三组、单人交叉临床研究纳入因治疗开始后2周内发生副作用而停用他汀类药物的患者。患者接受了4瓶20mg剂量的阿托伐他汀、4瓶安慰剂和4瓶空瓶;每个瓶子将被随机使用1个月。患者使用智能手机应用程序每天报告症状强度,症状评分从0(没有症状)到100(最糟糕的想象症状)。研究结果显示,安慰剂给患者带来的不良反应与他汀类药物类似。研究结束后,有50%的患者能够重新使用他汀类药物。图6 患者报告的症状强度小结:
  • LDL与ASCVD事件密切相关

  • 不论是否使用他汀类治疗,生活方式的改变都至关重要

  • 他汀类药物仍然是主要治疗药物

2021年3月15日-17日,

第70届美国心脏病学会科学年会(ACC.21)

于线上召开。

又快又准,

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