肺栓塞合并急性心梗为何不立刻放支架，心梗后如何让心脏变强壮？

急性冠状动脉综合征（ACS）是冠心病的一种严重类型。以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不稳定型心绞痛。

常见于老年、男性及绝经后女性、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、腹型肥胖及有早发冠心病家族史的患者。表现为发作性胸痛、胸闷等症状，可导致心律失常、心力衰竭、甚至猝死。如果能及时采取恰当的方式治疗，可大大降低病死率，并减少并发症，改善患者的预后。

急性冠状动脉综合征（ACS）发生静脉血栓栓塞症（VTE）的比例为4.96%-14.90％，其中5％为致死性肺血栓栓塞症（PTE），二者使病情更为复杂，且缺乏足够循证医学证据。但这种情况在临床上时常发生，如何有效治疗给医生带来难题。专家认为，应先处理急性肺栓塞，再治疗心梗。

老人胸痛检查发现肺栓塞合并急性心肌梗死

病例：患者xxx，女，70岁。有高血压病史10年，最高200/100 mmHg。5年前突发胸痛，诊断为“急性前壁心肌梗死”，并于前降支植入支架1枚，未再有胸痛、胸闷发作。10天前出现右下肢肿胀、疼痛及憋喘、心慌，活动后明显，因无胸痛没有诊治。

一天，因无明显诱因出现胸痛、闷痛，持续不缓解，伴憋喘加重、出汗，无咳嗽、咳痰，无发热，到医院就医，以“急性冠脉综合症”收入院。检查：血压110/80 mmHg，心率93次/分，心音低钝。心电图：窦性心律 100 bpm，V1-3 病理性Q波，V4-6 ST段压低0.1 mv，T波倒置；心脏超声：前壁节段性室壁运动减低、右室内径39 mm、右室三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）＜17 mm、二尖瓣反流（少量）、三尖瓣反流（少量）、左室D字征、肺动脉高压（轻度）。（CTA）：肺栓塞。血管超声：右下肢髂静脉、股静脉静脉血栓，双侧小腿肌间静脉血栓。结合病史及辅助检查，考虑诊断急性非ST段抬高型心肌梗死陈旧性前壁心肌梗死。最终诊断为急性肺栓塞合并急性心肌梗死。

患者不存在血流动力学不稳定、心源性休克、反复缺血胸痛发作、恶性心律失常、急性心力衰竭和心电图“6+2”等有致死可能性的缺血情况，没有必要立刻行急诊造影并支架植入。优先处理急性肺栓塞，并联用阿司匹林。尽可能在完成肺栓塞的抗栓治疗3个月后，再行支架植入。

医生认为，此型患者可出现病情恶化，需要积极治疗。当急性心肌梗死合并急性肺栓塞，除非紧急支架植入，均应优先按指南处理急性肺栓塞。为预防肺栓塞进一步加重，给予植入下腔静脉滤器。口服直接Xa因子抑制剂利伐沙班具有治疗窗宽，无需常规凝血功能监测的优势，是抗凝治疗的首选单药治疗方案之一。

患者一般情况良好，预期寿命＞6月，并不存在冠脉支架植入绝对禁忌。考虑尽可能在完成PTE抗栓治疗3月后，评估肺栓塞再发风险后，再择期行冠脉造影+支架植入治疗。

心肌细胞坏死不可逆，但可以使剩余的细胞变得更强

心脏病发作时，心肌失去血液供应，会开始受到损伤。心肌损伤的程度，取决于梗阻动脉供血的心肌面积、由发病到治疗的时间等，大部分心肌的损伤不可逆，有的是“永久性”消失。

心肌损伤后会逐步愈合，形成疤痕组织，一般需要8周左右。但是，疤痕组织的收缩功能或泵血功能，达不到健康心肌组织的强度。心脏把血液输送到全身的效率就会受影响。而心肌功能丧失的程度，取决于疤痕组织的大小和位置。因此，强调心梗发生尽早抢救治疗，就是为了防止损伤面积扩大。

但是，心脏是一种非常坚韧的器官。虽然一部分心肌发生了损伤，余下的大部分健康心肌也能继续工作。经过适当的治疗、生活方式改善和心脏康复，通常可以使心脏的功能适应身体的需求，防止发生进一步的损伤。由于心梗治疗后还会面临多种并发症“来袭”，比如心衰、心律失常、血栓栓塞等。因此，即使是在成功手术后，医生通常也会进行密切监护。

通过心脏康复治疗，能帮助“幸存”的心肌慢慢恢复功能。一是住院期间康复。包括一些轻松的床边康复，比如试着在病床上坐起来，做一些关节活动，争取生活自理。视身体情况，还可以在病房或走廊内散步等。二是院外早期康复或门诊康复。心梗后1年内，可以在门诊或在家进行康复，包括运动康复、营养支持、呼吸锻炼、疼痛管理、预防用药、心理疏导、睡眠管理、戒烟指导等一系列项目。

一般以有氧训练为基础，肌肉力量训练、平衡协调训练为辅助。可以选择蹬自行车、游泳等耐力项目，也可以选择球类运动、太极拳、武术等。在运动过程中监测心率和心脏跳动节奏，并记录下来。每1~3个月去医院复查1次，通常要进行心肺运动试验及24小时心电监测。如果突然出现胸痛、胸闷，怀疑发生了“心梗”，一定要打120求助，马上休息，避免运动；必要时实施心肺复苏；不盲目服用药物。

（东方红星，文/李烈，医师/苗阳；约1870字）