ASCVD二级预防，低剂量vs高剂量阿司匹林孰优孰劣？丨ACC.21

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小剂量阿司匹林与高剂量阿司匹林的疗效相当，且耐受性更好！随着老龄化进程的加剧, 我国动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的发病和死亡人数将持续增加，如何有效防治ASCVD已成为需要迫切解决的公共卫生问题。一直以来，小剂量阿司匹林（75-100 mg/d）是指南推荐的ASCVD防治基石治疗方案，但是实际上关于阿司匹林应用的最佳剂量却一直存在争议。尤其是2018年Lancet杂志发表的一项荟萃分析指出，对于高体重患者的一级预防而言，小剂量阿司匹林并不能有效预防心血管事件，挑战了ASCVD一级预防中对阿司匹林剂量“一刀切”的常规做法。这也引起了大家对ASCVD二级预防中阿司匹林最佳剂量新的顾虑和疑惑。 那么在ASCVD二级预防中，低剂量vs高剂量阿司匹林孰优孰劣？对此，美国心脏病学会科学年会（ACC.21）上公布了备受关注的ADAPTABLE研究。其结果显示，在ASCVD二级预防中，阿司匹林81 mg/d与325 mg/d对ASCVD患者有效性和安全性相似，且81 mg/d依从性更高。相关结果同步刊载于《新英格兰医学杂志》。 ADAPTABLE研究设计
ADAPTABLE研究是第一项由患者导向医疗质量研究所（PCORI）资助、使用全美患者中心临床研究网络（PCORnet）进行的真实世界实效性随机对照研究。该研究通过电子邮件、邮寄邮件或电话完成了所有患者招募、知情同意、随访和数据的收集，通过网络平台，以1：1比例随机分配至81 mg/d（7540例）或325 mg/d（7536例）的不同阿司匹林剂量组。

图1 ADAPTABLE研究设计
1）年龄＞18岁；2）明确的ASCVD病史：心肌梗死病史、冠脉造影示冠脉严重病变、既往接受过冠脉血运重建治疗[（经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠脉搭桥术（CABG）]、慢性缺血性心脏病、冠状动脉疾病、ASCVD；3）存在≥1项主要心血管风险：年龄≥65岁、血肌酐≥1.5 mg/dl、糖尿病（1型或2型）、目前吸烟、脑血管疾病和/或外周血管疾病、左心室射血分数（LVEF）＜50%、慢性心衰、12个月内收缩压（SBP）＞140 mmHg或12个月内低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＞130 mg/d。排除标准：1）阿司匹林发生不良反应病史（包括过敏、荨麻疹、严重胃肠道不耐受）及使用禁忌（包括近12个月内严重消化道出血史、其他临床判断不能使用阿司匹林的严重出血）；2）目前正在口服或计划在将来会联合服用抗凝剂替格瑞洛；3）妊娠期或哺乳期女性。

图2 纳入标准与排除标准
该研究主要有效性终点为首次发生全因死亡、因心肌梗死或卒中住院的复合事件。次要有效性终点则为接受冠脉血运重建（PCI或CABG）、发生主要有效性终点及短暂性脑缺血发作住院。安全性终点为发生需要住院输血治疗的大出血事件。 ADAPTABLE研究结果该研究共纳入了15076例患者，其中81 mg/d阿司匹林组7540例，325 mg/d阿司匹林组7536例，中位随访26.2个月。两组患者的基线人口学资料及临床特征基本匹配。

图3 患者基线特征

1）81 mg/d阿司匹林组中有590例患者（7.28%）发生了主要有效性终点事件，325 mg/d阿司匹林组中有569例患者（7.51%）出现主要有效性终点事件，组间无统计学性差异（HR，1.02；95%CI 0.91-1.14）。

2）81 mg/d阿司匹林组共315例患者（3.8%）出现全因死亡，325 mg/d阿司匹林组共357例患者（4.43%）出现全因死亡，组间无统计学性差异（HR，0.87；95% CI，0.75-1.01）。3）因心肌梗死和卒中入院和次要终点事件发生情况两组均相似。

图4 主要有效性终点比较

安全性终点比较：81 mg/d阿司匹林组中共53例患者（0.63%）发生安全性终点事件，而325 mg阿司匹林组中共44例患者（0.60%）出现安全性终点事件，组间差异无统计学意义（HR，1.18；95%CI，0.79-1.77）。

图5 主要安全性终点比较
1）81 mg/d阿司匹林组7%患者终止服药，325 mg/d阿司匹林组中有11.1%患者终止服药。
2）81 mg/d阿司匹林组中7.1%患者更改药物剂量，325 mg/d阿司匹林组中41.6%患者更改了药物剂量。3）325 mg/d阿司匹林组平均服药天数显著短于81 mg/d组（434天 vs. 650天），更早进行剂量调整。

图6 依从性比较

敏感性分析：符合方案集分析（PP）显示，325 mg/d组中321人发生了主要有效性终点事件（2.9/100人*年），而81 mg/d组中673人发生了主要有效性终点事件（3.6/100人*年），两组间存在显著性差异（HR，1.25；95%CI，1.10-1.43）。

图7 敏感性比较
ADAPTABLE研究结论研究证实81 mg/d和325 mg/d两个阿司匹林剂量组的有效性和安全性相似，同时患者对325 mg/d阿司匹林的耐受性较差。 ADAPTABLE研究启示
可以说ADAPTABLE研究对ASCVD二级预防中阿司匹林的最佳剂量给出了一个阶段性的结论，即小剂量阿司匹林与高剂量阿司匹林的疗效相当，且耐受性更好，给目前的指南推荐提供了更强的循证证据，对临床实践有极强的指导意义。 值得注意的是，我国传统的阿司匹林给药剂量通常是 100 mg/d，而ADAPTABLE研究中所用的阿司匹林81 mg/d是由于美国的阿司匹林制剂为81 mg/片，并不意味着我国ASCVD人群需要刻意地调整为81 mg/d。 最后对于患者而言，需要记住以下3点：1）如果你目前正在应用阿司匹林81 mg/d，继续当前剂量而不需要更改至325 mg/d，因为两组在主要终点方面疗效相似；
2）如果你准备重新开始应用阿司匹林，建议从81 mg/d起始，因为81 mg/阿司匹林耐受性更好，而且目前并未发现更高剂量的阿司匹林疗效更好；3）如果你目前对阿司匹林325 mg/d耐受性良好，可继续当前剂量，可能会有一定的获益。

2021年3月15日-17日，

第70届美国心脏病学会科学年会（ACC.21）

于线上召开。

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