特别呈现 | 心脑疾病协同治疗势在必行

卒中已成为严重危害中国居民健康和生命的主要疾病。该病给患者及其家庭和社会带来沉重的负担，其中由动脉粥样硬化、房颤引起的卒中尤其值得重视。

导致心脑共患病主要病因最常见的是动脉粥样硬化，人群中患有冠状动脉粥样硬化且同时合并脑动脉粥样硬化、或者患有脑动脉粥样硬化且同时合并冠状动脉粥样硬化的比例均超过70%。而导致卒中的另一个常见病便是房颤。“房颤使卒中风险增加5倍；心源性卒中的病例中，由房颤引起的占60%；1/6的卒中是由房颤引起的；长期、持续的房颤可引起心脏扩大、心功能衰竭，甚至可导致猝死。房颤容易导致血栓淤积，一旦血栓脱落，90%造成脑梗死。”

“我国每年有50~60万人因房颤而中风，由房颤引起的脑梗死因为梗塞面积更大，致死致残率更高。”

上面这两组数据，更直观地体现了房颤和卒中这两种疾病的紧密联系。

在上海交通大学附属上海市第一人民医院心内科主任、心脏病急救中心主任刘少稳看来，“如果想把卒中防治好，必须心脑联合在一起防治。”这与最近由北京白求恩公益基金会与财新健康主办，强生医疗支持的“护心爱脑 健康一生”——2021心脑健康公益教育论坛上提到的“心脑共治”的理念不谋而合。

上海交通大学附属上海市第一人民医院心内科主任

心脏病急救中心主任 刘少稳

上海交通大学附属上海市第一人民医院神经外科副主任医师张桂运表示，“心脏和大脑是构成人体的两大重要器官，心脏是我们的动力之源，而大脑则是我们的中枢、灵魂，这两个器官任何一个发生了问题，将影响到病人的整体健康。因而‘心脑共治’有很大必要性。”

上海交通大学附属上海市第一人民医院

神经外科副主任医师 张桂运

刘少稳介绍，发生卒中的影响因素多，对卒中要强调多学科管理，尤其是心脑血管疾病应同防共治，从预防到及时救治再到规范治疗，都要同步进行，而且要做好长期预防，防治卒中复发。“比如高血压在成年人群中很常见，若不积极治疗，很容易卒中或脑出血。”刘少稳表示，中国的高血压治疗率、达标率是非常低的，因此卒中的风险就非常大，“心脑共治”的理念下，更需要积极治疗心血管疾病，才能让卒中、脑出血患病率明显降低。

张桂运建议，鉴于心脑血管病共患的比例高达70%以上，日常就应当同时关注心脑血管病的筛查。对于冠心病患者，即便是在急性期没有做脑血管方面的评估，术后管理过程中则要尽早做脑血管筛查，避免因为心脏疾病引发后续一系列的应激反应，从而引发脑血管相关疾病。反过来，一旦出现脑血管疾病，也要及时去筛查心血管相关的疾病。

房颤究竟会如何导致卒中的发生？张桂运解释说，房颤除了导致心脏节律的紊乱，引起患者不适之外，通常还会在左心房、左心耳的区域聚集一些血栓。随着心脏的搏动，可能就会有一些不稳定的栓子发生脱落，从心脏流动到大脑供血动脉系统，一旦到达脑血管，就造成血流完全阻断，从而引发急性脑卒中，患者出现口眼歪斜、肢体瘫痪，或者是失语等症状。房颤形成的栓子往往都是比较坚硬，药物治疗作用有限。此时，脑动脉支架取栓术是一种有效的治疗方法。

现阶段，针对房颤和卒中，最新的治疗方式均是手术。具体到房颤，临床上可选的治疗方案包括射频消融。射频消融手术是一种微创导管技术，它通过静脉穿刺，将圆珠笔芯粗细的导管放置到心脏内，以射频的方式治疗心律失常。这一技术在全球已发展了20多年。近来的询证医学证据越来越多，指南的推荐级别和证据等级也在提高。在房颤的治疗中，口服抗凝药物预防卒中是基础；由于技术的进步和经验的积累，及早的导管消融可以使多数房颤患者获益。

针对脑卒中，目前的创新诊疗方式是经动脉支架取栓术。在手术过程中，医生只需要在患者大腿皮肤上切开一个2毫米的小口，就可以把支架送入血管，到达发病部位，通过支架捕获血栓，从而恢复脑血流、挽救不可再生的大脑神经细胞。

现代脑卒中防治面临着两大艰巨任务，其一是广大神经脑血管病医务人员所面临的临床高负荷压力，其二则是面对广大群众的科普宣教。脑卒中发生后，重在识别和急救。时间就是生命，每延迟一分钟，就会有接近200万个脑细胞死亡。张桂运建议，无论是心血管疾病专业的医生，还是脑血管专业的医生，在制定手术方案的时候，都要综合考虑心血管和脑血管这两种疾病带来的潜在危险因素，以更好地规避围手术期的相关风险。

02

心脑共治的实践

心血管和脑血管治疗分属两个不同的科室，要实现“心脑共治”，不同科室之间的交流显得尤为重要。

据刘少稳介绍，其所在的上海交通大学附属第一人民医院在2004年建立了房颤门诊，一方面能够让房颤患者得到更专业、规范化的治疗，另一方面这个门诊的设立也便于与神经科、老年科、急诊科等医生协同治疗。

这种协同治疗对患者带来很大益处，刘少稳和张桂运对此深有感触。

2018年，张桂运曾救治过这样一个患者：一名70多岁的女性，突发左侧肢体偏瘫，同时两个眼球向右侧凝视。患者被送到急诊室，立即进入脑卒中绿色通道。头颅CT扫描排除了高血压性脑出血，结合房颤病史，张桂运判断此次发病极有可能是由房颤栓子引起的脑动脉急性堵塞。在迅速完成术前化验、检查后，患者被迅速送至手术台，15分钟内成功完成了脑动脉支架取栓手术。术后患者左侧偏瘫的肢体立刻就可以抬起来，第6天就能正常走着出院了。“这个案例给了我们很大的鼓舞，更坚定了大家要加强与各个科室之间沟通合作，不断优化救治流程。”

刘少稳曾救治过的一个患者，得过四次脑梗，其中一次梗塞面积较大，后来发现有持续性房颤。接诊这个患者的时候大概是2004年，当时针对房颤的导管消融技术还不是很成熟，持续性房颤的消融更是具有挑战性，因而先通过药物做抗凝，病情稳定后做了射频导管消融。术后患者坚持吃抗凝药物、定期做随访，身体得到了比较好的恢复。“房颤患者一定要做综合管理，尤其是坚持抗凝，否则很容易脑梗复发。”

除了加强科室之间的协同治疗外，上海交通大学附属上海市第一人民医院还在积极做各种创新性的尝试，以让“心脑共治”理念得到更好、更大范围的实践。

目前，上海交通大学附属上海市第一人民医院在尝试建立心脑血管疾病方面的数据库。据刘少稳介绍，正在建立的针对房颤的数据库，一旦患者确诊为房颤，通过数据库分析后，医院就能第一时间对房颤做提醒，进行危险因素评估、给出一个标准的治疗模式、救治流程等。“这个也能适用于其他科室，一旦诊断为房颤也能收到相应的提醒，从而使房颤的治疗更及时、更规范。”“这个数据可以在不同医院之间共享，以共同提高相应的诊疗水平。”刘少稳说到，目前上海交通大学附属上海市第一人民医院作为牵头单位已联合了上海的12家医院建立房颤数据库，且数据库的建设得到了上海申康医院发展中心的支持，未来希望这个数据库在上海所有的医院都能普及和推广。

此外，上海市第一人民医院还与一些能够监测心律的可穿戴心电设备厂商合作，一旦心律有异常提醒患者可以及时去做相应的检查，同时与社区医院联合起来做房颤筛查，建立一个综合的管理模式。

值得一提的是，上海市第一人民医院在院领导及医务处的支持下，还计划建设一个多学科诊疗团队（即“心脑共治”的MDT），由心内科刘少稳教授和神经外科张桂运主任负责牵头，专门针对患有心脑血管疾病的人群。“建立这个团队，希望达成的目标是：当患者来到第一人民医院就诊的时候，从一个入口进，经过MDT专家诊疗之后，通过一个出口出，患者可以享受到全面、个体化的一站式诊疗服务。”张桂运介绍说。

03

呼吁更多医生关注“心脑共治”

随着医疗技术的提升，更多心脑血管患者得到了及时、有效的救治，但是针对房颤和卒中，目前国内的诊治仍面临很大挑战。

一个很大的挑战来自房颤在各级医院的规范化治疗还远远不够。“规范化治疗需要各方的努力，希望未来一个房颤病人在社区医院就诊与在三甲医院就诊没有任何差异，都是同样的方案、同样的治疗。”刘少稳说到。

另一方面，刘少稳希望射频消融技术能进一步提升。“期待未来能将射频消融5年的有效率进一步提高，将复发率降低到个位数，并能提升持续性房颤治疗的有效率。这需要技术的进步，也需要消融经验的不断积累。”

张桂运则希望更多的医生、患病人群、亚健康的人群能够认识到心脑血管互为因果的逻辑关系，比如在二级医院、基层医院、社区医院，有更多的心脑血管医生能同时关注到心血管疾病和脑血管疾病。“最终目的是希望在更早的窗口期发现这两种疾病，进行针对性的处理和干预，进而避免心脑血管疾病发展到最后不可挽救的地步。”