高体重指数与非心脏手术后心脏损伤患者死亡率的关系
Association Between High Body Mass Index and Mortality Following Myocardial Injury After Noncardiac Surgery
高体重指数与非心脏手术后心肌损伤患者死亡率的关系
● 摘要
背景
尽管肥胖与各种疾病的风险增加之间存在关联，但矛盾的是，据报道肥胖与心血管疾病患者的死亡率提高相关。但是，迄今为止，尚未对非心脏手术后发生心肌损伤（MINS）的患者评估其作用。
方法
从2010年1月至2019年6月，共有35,269例成年患者术后心肌肌钙蛋白水平数据显示，5,633例(16.0%)名患者术后心肌肌钙蛋白I高于参考值上限的第99百分位,40ng/l（使用TnI-Ultra免疫测定法）。根据体重指数将MINS患者分为3组，其中正常(18.5-25 kg/2)组为3246例(57.6%)，低BMI(<18.5 kg/22)组为1962例(34.8%)。主要结果是术后第一年内的死亡率，并比较了30天内的死亡率。结果
在调整了逆处理概率加权的混杂后，高BMI组的第一年内的死亡率似乎比正常组（14.8％vs 20.9％；HR为0.75；95％CI，0.66-0.85；P <.001）和低BMI（分别为14.8％和25.6％；HR：0.56；95％CI，0.48-0.66；P <.001）低得多。
结论
高BMI可能与MINS后死亡率降低有关。需要进一步研究以支持这一发现。
1 背景
肥胖是现代的一个主要的健康问题，已被认为是几种心血管疾病(如高血压、心力衰竭和缺血性心脏病)的危险因素之一。许多研究报告了一种“肥胖悖论”，即肥胖患者在不同的临床环境下表现出更好的临床结果。尤其是，患有缺血性心脏病的肥胖患者，如稳定型心绞痛或急性冠脉综合征，研究显示，尽管肥胖本身是这些疾病发展的风险因素之一，但与正常或体重不足的患者相比，死亡率更低。
在这项研究中，我们招募了成年MINS患者，定义为术后30天内cTnI峰值超过参考值上限的第99百分位（40 ng/l）的患者（使用TnI-Ultra免疫测定法），并假设高BMI与MINS后的死亡率也相关。主要终点是随访1年内的全因死亡，同时还比较了30天内的死亡率。
2 研究人群和数据整理
这是一项观察性研究，使用了三星医疗中心非心脏手术肌钙蛋白(SMC-TINCO)登记处的数据，该登记处是一个大型、单中心、去识别化的队列，由43,019名连续的患者组成。符合条件的患者包括在2010年1月至2019年6月期间在韩国首尔三星医疗中心(Samsung Medical Center)，在术前评估期或非心脏手术后30天内至少测量了1次肌钙蛋白I(CTn I)的患者。从这个登记中，有术后cTn数据的成年患者被识别出来。为了选择MINS患者，我们最初确定了术后30天内cTn峰值升高超过参考值上限第99个百分位的患者。那些有非缺血性病因(如脓毒症、肺栓塞、心房颤动、心律转复或慢性升高)的患者被排除在外。研究人群根据术前BMI分为正常、低BMI和高BMI组。
3 研究终点
主要研究终点是第一年的全因死亡率。作为次要终点，评估了30天内的全因死亡率。手术后1年和30天内的死亡率被划分为心血管病因或非心血管病因，心血管病因定义为死于心肌梗死、心律失常、心力衰竭、中风或血管原因。没有无争议的非心血管原因的所有死亡均被视为是心血管死亡。
4 围术期的管理和CTn I的测定
围术期的管理遵循以现行指南为基础的机构方案。对于中危或高危手术，或至少有一种主要心血管危险因素的患者，如缺血性心脏病、心力衰竭、中风(包括短暂性脑缺血发作)、胰岛素治疗糖尿病或慢性肾病的患者，推荐常规测定cTn I。在危险因素较小的患者中，cTn由主治医生根据老年或最近怀疑有缺血性疾病的症状酌情进行测量。使用具有TnI-超免疫测定的自动分析仪。最低检测限为6 ng·L -1，并且由制造商提供了40 ng/l的参考值上限第99个百分位。
5 统计分析
l 对于分类变量，数据以发生率表示，对于连续变量，以均值±标准差(SD)，或中位数和四分位区间(IQRs)的形式表示。
l 基线特征比较采用方差分析或Kruskal Wallis检验。为了评估肥胖（根据BMI）与死亡率相关的假设，我们以成对的方式比较了正常，低BMI和高BMI组的死亡率。如前所述，主要终点是1年内的全因死亡率，同时还比较了30天的死亡率。
l 为了比较1年和30天内的死亡率，我们进行了严格的调整，使用加权Cox比例风险回归模型和逆处理概率加权(IPTW)，通过平衡三组之间的变量来最大化研究效能。逆概率加权定义为通过广义Boosted模型计算的倾向性分数的倒数，用于估计平均治疗效果。用广义Boosted回归代替多项式Logistic回归模型来估计在3个研究组中的每一个的概率。调整中保留的变量包括年龄、男性、cTn达到峰值的天数、吸烟饮酒、心脏合并症(如高血压、冠心病、心律失常和瓣膜病)、Charlson合并症指数、术前药物和管理、手术类型和手术变量(如全身麻醉、急诊手术、手术持续时间、术中正性肌力药的使用和红细胞输注)。
l 我们采用事后Bonferroni校正法，将主要结果的α水平维持在0.05，3组比较的显著性标准为0.0167(0.05/3)，并以98.3%的置信区间(CI)报告死亡风险作为危险比(HR)。采用Kaplan-Meier估计构建3组患者的生存曲线，并与log-rank检验进行比较。我们还根据BMI构建了平滑的HR图。
l 对于敏感性分析，我们假设未测量的混杂因素的发生率为40%，并根据未测量的混杂因素与BMI和死亡率的关系来估计HR和CI的变化。
l 在正式分析之前，我们评估了这项研究的统计效能，在这项研究中，我们测试了HR，并基于Cox回归对3对BMI组中的每一组进行了比较。通过Bonferroni的多重性校正，预期事件(即一年内全因死亡率)的发生率为0.2，显著性水平为0.05。我们假设Cox回归中其他协变量的多重决定系数(R2)为0-0.5。当正常和低BMI组之间、正常和高BMI组之间、低BMI组和高BMI组之间的HR为1.4、0.7和0.6时，期望效能分别为0.71-0.73、0.74-0.77和>0.99。所有统计分析均使用R版本3.6.1(奥地利维也纳的R统计计算基金会)和twang’包进行R编程。
6 结果
6.1 患者特征
图一：研究病人选择流程图。BMI表示体重指数；SMCTINCO，三星医疗中心非心脏手术肌钙蛋白
表1总结了基线特征，表二总结了手术变量。
IPTW后，绝对标准化均数差值<10%，提示两组间平衡良好。术后cTn达到峰值的中位天数，正常组为1.22(IQR：0.43-3.58)天，低BMI组为1.35(IQR：0.50-3.98)天，高BMI组为1.27(IQR：0.44-3.40)天(P=0.61)。高BMI组倾向于更年轻，男性、既往冠心病和术前开其他心血管药物处方的频率较高，急诊手术和全身麻醉的频率较低。中位随访时间为365(IQR：147-365)天。
6.2 临床结局
l 5633例患者中，术后1年死亡率为19.2%(1079/5633)。经IPTW调整后，高BMI组1年内死亡率低于正常组(14.8%vs 20.9%；HR：0.75；95%CI，0.66-0.85；P<0.001)和低BMI组(14.8%vs 25.6%；HR：0.56；95%CI，0.480.66；P<0.001)(表3)。
l 无论心血管或非心血管死亡，高BMI组术后第一年的死亡率均显著低于正常组(3.8%vs 5.7%；HR：0.71；95%CI，0.53-0.96；P=0.01；11.0%vs 15.2；HR：0.76；95%CI，0.64-0.91；P<0.001)和低BMI组(心血管死亡：3.8%vs 8.5%；HR：0.48；95%CI，0.33-0.70；P<0.001和非心血管死亡：11.0%VS 17.2；HR：0.60；95%CI，0.47-0.76；P<0.001)(表3)。
l 随访1年的生存曲线如图2所示，而随访30天的生存曲线见补充数字内容1。高体重指数组进一步分为超重和肥胖患者，定义为BMI≥30kg/m2。与超重患者相比，肥胖患者的死亡率在数字上较低，但在统计学上并不显著。l 最后，根据体重指数,术后第一年死亡率的HR变化如图3所示。
7 结论
这项研究通过根据BMI对患者进行分层，比较了MINS后的死亡率，发现尽管高BMI组术后心肌梗死的发生率较高，但MINS后一年的随访期间，高BMI与较低的死亡率之间存在关联。这些发现表明，先前报道的各种疾病中高BMI和低死亡率之间的关联可能也适用于诊断为MINS的患者。
原始文献
Lee SH, Yang K, Park J, Lee JH, Min JJ, Kwon JH, Yeo J, Kim J, Hyeon CW, Choi JH, Lee SC, Gwon HC, Kim K, Ahn J, Lee SM. Association Between High Body Mass Index and Mortality Following Myocardial Injury After Noncardiac Surgery. Anesth Analg. 2021 Apr 1;132(4):960-968. doi: 10.1213/ANE.0000000000005303. PMID: 33323785.
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