对于心梗后心衰患者，ARNI最佳起始时机应是……
*仅供医学专业人士阅读参考
心室重构是心梗后心衰发生发展的重要病理基础，早期预防获益更大。
近期，心内科冠脉领域专家围绕心梗后心衰的防治以及血管紧张素脑啡肽酶抑制剂（ARNI）的起始时机展开了一场隔空线上辩论。
ARNI起始时机宜早不宜迟？
两大观点线上交锋！
辩论环节中，由甲、乙双方分别针对ARNI的起始时机进行辩论。甲方辩手为上海市第一人民医院杨文艺、上海市第十人民医院张毅；乙方辩手为广州中医药大学第一附属医院彭锐、广州中医药大学第一附属医院王士超。
甲方辩手认为，心梗后应尽早启用ARNI治疗，以预防重构进展，降低心衰风险。乙方辩手则认为，心梗后无需立即进行ARNI治疗，如在随访中发现患者心室重构，再考虑启动治疗。
经过双方辩手激烈的辩论，甲方观点获得更多专家支持。赛后，杨文艺、张毅与“医学界”针对此次辩论议题进行了进一步探讨。
医学界：
您在此次辩论赛中认为“心梗后应尽早启用ARNI治疗”，请问您提出该观点的依据是什么？
上海市第一人民医院
杨文艺教授
心梗后心衰发病机制有别于单纯的心衰，主要是由于心肌细胞丢失（包括凋亡及坏死）及心肌坏死引起的免疫损伤，触发严重的炎症反应，进而加重了组织功能受损，导致心室重构并发展为心衰，因此临床应重视心梗后心室重构的预防。
由于早期心室重构在心梗后24小时即发生，且不易察觉，因此尽早启用药物干预至关重要。关于血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）的系列研究和ARNI随机对照的多中心临床研究提示，
尽早启用ARNI，能更好的预防心梗后重构。而今年二月份将完成的PARADISE-MI也将为心梗后尽早启用ARNI治疗的临床获益提供更直接的依据
。
ARNI一方面有效阻断AT1受体，拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）系统，另一方面还可通过抑制脑啡肽酶来增加利钠肽水平，预防并逆转心室重构。《2020心梗后心衰防治专家共识》首次提出：
可考虑以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步改善预后。
医学界：
“尽早启用ARNI治疗”的时机具体是指什么时候呢？
上海市第一人民医院
杨文艺教授
目前指南推荐
心梗后24小时内
，在患者血流动力学稳定、没有禁忌症的情况下，
尽早启用药物
。另一项研究指出，血流动力学稳定状态下，即6小时内，患者未增加利尿剂、血管扩张剂等药物的使用，且收缩压＞100 mmHg，即可起始ARNI治疗。
医学界：相比晚启用，心梗后尽早启用ARNI对患者的临床获益有何
影响？
上海市第十人民医院
张毅教授
患者在早期心梗阶段存在2种表现，一种是射血分数（EF）下降，心脏收缩能力减弱，这种变化易于诊断；另一种则是心室重构，这种变化不容易识别，易耽误治疗。因此若心梗后立即启用ARNI等药物，就能及时改善心室重构。
一项双中心、前瞻性、双盲随机研究，纳入了200例STEMI发作≤24 h患者，随机使用沙库巴曲缬沙坦或雷米普利治疗。其结果发现，6个月时，沙库巴曲缬沙坦主要不良心血管事件发生率显著低于雷米普利（P=0.005），且两组安全性无明显差异（P>0.05）。
图1 与ACEI相比，ARNI治疗6个月后显著降低STEMI患者的HF住院率并有效逆转重构
EVALUATE-HF研究同样显示，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦3个月即可快速改善心室重构重要指标。
图2 EVALUATE-HF研究：对比基线，12周时心脏结构的变化
此外，PARADISE-MI研究探讨了急性心梗患者应用ACEI和ARNI的效果，而其结果预计将于2021年9月欧洲心脏病学学会科学年会（ESC）上公布。这一结果将更加充实ARNI在心梗患者中的应用证据链，值得临床期待。
医学界：
请问您在此次辩论赛中有何感悟与收获？对于ARNI有何新的认识？
上海市第一人民医院
杨文艺教授
-
很多理论都是“越辩越明”，而辩论需要挖掘更多的证据。因此通过此次梳理有关ARNI的循证依据，也令人对这类药物有了更多的认识，形成了一个完整的证据链。
上海市第十人民医院
张毅教授
2017年后，ARNI不断在《新英格兰杂志》等期刊上出现，逐步被验证效果优于传统心衰药物，未来也将大有作为。而除ARNI等基础药物的应用，也不能忽视血运重建、改善生活方式等手段。
尾 声
心梗是心衰最常见、最重要的病因之一。中国心梗后心衰发病率高、预后差，而近年来逐渐通过规范相关治疗路径，改善了患者的预后。
其中，ARNI作为新型药物，其在心衰治疗领域中的地位已不言而喻。相信今后，ARNI将继续发光发热，为广大心血管病患者带来更多获益。
专家简介
杨文艺 教授
上海市交通大学研究员、博士生导师，上海市第一人民医院心内科副主任医师；比利时鲁汶大学博士；欧洲心脏病学会fellow（FESC），国际高血压学会新兴学术领袖。主要从事冠心病、结构性心脏病和高血压疾病的介入治疗及心血管疾病人群和临床研究工作；发表论文78篇，其中SCI收录72篇，以第一或者通讯作者在JAMA等SCI杂志发表论著10篇、述评或者通讯3篇；累计影响因子合计400余分，近五年被引用500余次；参加国际和国家心脏病学术会议并发言20余次并多次获奖。BMCCardiovascular Disorders杂志编委，Circulation、Hypertension、PLOS ONE、American Journal of Nephrology、BMC Medical Genetics、Kidney International、Ultrasound in Medicine and Biology和International Journal of Environmental Research and Public Health等杂志审稿专家。
专家简介
张毅 教授
留法医学博士，上海市第十人民医院心脏中心 副主任医师；同济大学副教授、博士研究生导师；上海医学会心血管病分会高血压学组 副组长；中华医学会心血管病分会创新与转化学组 全国委员；中华医学会内科学分会临床循证医学学组 全国委员；中国医师协会心血管病分会高血压学组 全国委员；同济大学临床流行病学与循证医学研究所 副所长；中国心血管医生创新俱乐部 执行委员；上海市拳击协会 理事。
已发表SCI文章70篇，其中第一作者或通讯作者SCI论文46篇，总影响因子为156分，总被引535次。一篇论文曾获美国AHA Hypertension杂志年度最佳临床型论文奖，单篇被引149次。
2020年与英国著名心血管病专家、2018年欧洲高血压指南通讯作者Bryan Williams教授联合在LANCET杂志（IF=59）发表评论性文章Comments。主持国家自然科学基金青年项目1项，面上项目1项，上海市卫计委优青项目1项。曾获同济大学首届十佳医务青年；东方心脏病学会东方新星提名奖；上海市卫生系统“新优青”。
曾获上海市医学科技奖三等奖，中华医学科技进步二等奖。现任美国心脏病协会委员(FACC)，欧洲心脏病协会委员（FESC），欧洲高血压协会（ESH）委员，国际高血压学会（ISH）委员，任Hypertension、Artificial Intelligence Review等杂志的审稿人。目前申请/获得国家发明专利15项，实用新型专利10项，软件著作权证书5项。
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