病例｜血友病+非ST段抬高型心梗，如何多学科管理？

随着A型血友病的因子替代疗法的出现，患者的出血次数显著减少，生活质量和预期寿命显著提高。然而与此同时，替代疗法也带来了其他问题，如合并血栓性疾病。

自1959年Borchgrevink报道首例血友病合并心肌梗死（MI）的病例以来，全球已报道了几例。血友病老年患者不仅患有先天性出血性疾病，而且患有年龄相关的血栓性疾病（如MI）风险也在增加。这意味着患者面临着出血和血栓栓塞的双重风险。血友病患者的心肌梗死较罕见，在全球范围内抗凝治疗的经验有限。

今天小编带大家通过一则病例认识血友病合并心肌梗死的患者如何进行多学科管理。

病例介绍

2017年12月19日，患者男53岁，因间歇性胸闷、心悸、呼吸困难等症状就诊。患者幼年就有关节反复出血的症状。于当地医院接受了凝血因子（FVIII）定量检测，诊断如下：严重A型血友病，基线凝血因子VIII（FVIII）水平<1%。多次随访显示FVIII抑制因子结果为阴性；以往经历出血事件都是通过输注新鲜冰冻血浆和冷沉淀治疗，由于过去20年经济状况的改善，患者偶尔接受血浆浓缩FVIII或重组FVIII治疗。

既往病史：糖尿病病史16年，并通过控制饮食和口服降糖药控制血糖。高血压病史3年，通过间歇性使用厄贝沙坦和氨氯地平等治疗药物控制血压。患者在过去5年中因胃肠道出血（十二指肠溃疡）三次住院。否认丙型肝炎病史，偶有吸烟饮酒。

2017年12月17日，患者大量饮酒后出现胸闷、心悸、呼吸困难等症状，服用“硝酸甘油”后症状略有缓解。12月18日，因胸闷和呼吸困难明显加重，住进了当地医院急诊科，心电图显示ST段压低。

患者在检查过程中出现低血压和休克，迅速发展为呼吸心脏骤停以及意识丧失。立即给予心肺复苏，抗休克、气管插管、辅助通气以及对症和支持性治疗。在此期间，患者接受了一次FVIII 2000 IU，未予其他特殊治疗。患者病情稳定后，于12月19日转往急诊ICU。

体格检查：身高170 cm；体重60.0 kg；体重指数20.8 kg/m2；体温37.1°C；脉搏112次/分；呼吸频率23次/分；血压147/87 mmHg。中度贫血貌，心率为112次/分，节律规整。双肺可闻及广泛湿性啰音，腹部柔软无压痛，肝脾未见肿大。右下肢关节变形，活动障碍。其余四肢关节正常。下肢轻度水肿。病理征未引出。

实验室检查结果如下：1) 全血计数：白细胞：10.5×109/L，血红蛋白：81 g/L↓，红细胞：2.69×10109/L。
2) 凝血功能：APTT，34.4s；FVIII：C，160%（FVIII输注后）；FVIII抑制因子（-）。
3) 心肌酶学：乳酸脱氢酶，393 U/L↑；肌酸激酶，210.2 U/L；CK-MB，25.2 U/L↑；肌钙蛋白I定量，9.49 ng/mL↑；肌红蛋白，180.00 μg/L↑；BNP，15712 pg/mL↑；C反应蛋白，182 mg/L↑；降钙素原，2.22 ng/L。
4) 心电图：II、III、AVF、V4-V6，ST段明显压低（图1）。
5) 2017-2-22床边胸片：双肺弥漫性渗出性改变（心源性肺水肿）（图2）。

图1

图2

经多学科小组（MDT）讨论，包括血友病中心医生、心内科专家和ICU医生，诊断如下：1）A型血友病（重度）；2）冠心病（CHD）、急性非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）、急性肺水肿（心源性）、心功能不全IV级；3）I型呼吸衰竭；4）高血压2级 很高危；5）2型糖尿病。

MDT在考虑到患者有出血性疾病并伴有血栓性疾病后制定了一项管理计划。VIII因子替代治疗方案：FVIII 1600-1800 IU，q12h（目标因子活性：50%-60%）；心内科专家制定了急性NSTEMI的治疗方案：阿司匹林片（100 mg，qd）+依诺肝素钠注射液（4000 IU，qd×3d），硝酸异山梨酯（10 mg，持续泵入），美托洛尔片（6.25 mg，q12d）。由于患者患有急性NSTEMI，当时不需要介入治疗（PCI）；ICU医生制定了如下治疗方案：胰岛素控制血糖，辅助通气，抗生素，器官功能保护，对症和支持治疗。经过上述治疗，患者病情在1个月后明显好转，能够独立行走，好转出院。根据用药顺序，出院后继续给予FVIII 600 IU预防用药，每周2次，氯吡格雷和阿托伐他汀钙片，以预防心血管事件的复发。

讨论

目前，包括缺血性心脏病在内的心血管疾病在老年血友病人群中受到越来越多的关注。急性冠状动脉综合征（ACS）包括STEMI、NSTEMI和不稳定型心绞痛。ACS最常见的原因是冠状动脉血栓形成或动脉粥样硬化斑块破裂引起的血栓栓塞。出血性疾病的患者是否会发生血栓形成是一个重要的问题。换句话说，血友病患者的低凝状态是血栓形成的保护因素吗？2003年对血友病患者的随访研究表明，血友病对缺血性心脏病有直接的保护作用。

本文分析了血友病患者缺血性心脏病发病率低的原因：1）血友病是罕见病，许多患者寿命很短；2）血友病患者的低凝状态可能减少血栓形成；3）动脉粥样硬化的发展可能不常见，同时，血友病患者的冠心病死亡率也低于普通人群。

然而，越来越多的证据表明，血友病/血管性血友病对动脉粥样硬化没有保护作用，一项涉及655名血友病和非血友病老年男性（59-77岁）的比较研究结果显示，患有血友病和没有血友病的男性之间的10年冠心病风险分类分布没有差异（P=0.554）。与此同时，比较两组患者冠状动脉钙化的阿加斯顿评分，发现两组之间没有差异（P=0.792）。因此，经过文献回顾，更倾向于相信血友病老年患者与非血友病老年人患缺血性心脏病的风险相同，这种风险不会因为低凝状态而降低。

相关研究发现，血友病患者心血管疾病的患病率约为19.5%，60岁以上血友病患者缺血性心脏病的患病率约为15%。肥胖、高血压、吸烟、高胆固醇血症、糖尿病等11个因素在非血友病老年男性心肌梗死发病中起主导作用。这些动脉闭塞的危险因素同样适用于老年血友病患者。尤其是肥胖，在血友病患者中很常见。

虽然确诊是重要的一步，但确定患者的治疗策略是下一个挑战。作为医生，我们需要确定处于低凝状态的血友病患者是否需要抗凝治疗；因此，确定抗凝强度和持续时间非常重要。

2015年发表了一项为期10年的国际回顾性调查，评估了2380名成年血友病患者的ACS特征及其在每个治疗中心的管理。研究发现，只有25%的治疗中心的医生会改变他们对血友病和伴随的ACS患者的治疗策略，这意味着患者中出血性疾病的存在不会影响75%的医生进行的抗凝治疗。所有血友病合并ACS患者在治疗期间均应接受抗凝/抗血小板药物治疗，而且接受抗凝/抗血小板药物治疗前均应给予凝血因子治疗。然而，FVIII/FIX活性的预定义水平没有统一的标准，FVIII/FIX下限可以设置为30%-50%，而FVIII/FIX上限可以设置为70%-100%。

在查阅了相关文献后，中南大学湘雅医院的MDT医生制定了本中心治疗血友病合并ACS的治疗流程（图3）。该患者A型血友病伴随ACS，需要补充凝血因子（FVIII），实施抗凝/抗血小板治疗，并提供积极的对症和支持治疗。经过上述治疗，患者病情稳定，顺利出院。此外，患者在出院后继续接受FVIII预防、氯吡格雷片和阿托伐他汀片治疗，以防止心血管事件的复发。

图3

总结

血友病治疗中心应协助其他科室消除治疗血友病的恐惧（特别是涉及侵入性检查和程序的病例）。MDT需要发展其诊断和治疗流程，治疗应根据患者的病史使用凝血因子或抗凝/抗血小板治疗进行个体化治疗。

来源

Peng J, Yang H, Li J, Dai F, Wu J, Zhao X, Zheng C. Multidisciplinary Team Management of Severe Hemophilia A with Non-ST Elevation Myocardial Infarction. Int Med Case Rep J. 2021 Jan 27;14:15-20. doi: 10.2147/IMCRJ.S289483. PMID: 33536794; PMCID: PMC7850465.

作者：宋朕 保定市第一中心医院

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