冠心病患者LDL-C直奔5 mmol/L！降脂治疗更要注意安全性！
中国医科大学附属第一医院心内科教授，主任医师。从医35年，具有丰富的心血管内科临床诊治经验。擅长高血压病、冠心病、心力衰竭、心律失常、心肌病、代谢紊乱综合征等疾病的临床诊断，并能制定正确合理的个体化治疗方案。擅长老年人多系统多功能疾病的综合治疗。擅长外科手术患者术前高血压、心肌缺血等疾病的调治。
指南推荐，中等强度他汀更适合SCAD患者
目前，国外指南，如《2018 AHA/ACC胆固醇管理指南》[1]、《2019 ESC/EAS血脂异常管理指南》[2]皆指出，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）属于极高危因素。而《中国成人血脂异常防治指南（2016）》[3]同样认为，ASCVD属于极高危因素，其中就包括稳定性冠心病（SCAD）。因此，SCAD患者更应注意自身危险因素的控制。
2018年发布的《稳定性冠心病诊断与治疗指南》[4]就建议，如无禁忌，SCAD患者需依据血脂基线水平首选起始剂量中等强度的他汀类调脂药物，并推荐以LDL-C为首要干预靶点，LDL-C目标值为1.8 mmol/L。若LDL-C达标，也不应停药或盲目减量；若LDL-C水平不达标，可考虑与其他调脂药物（如依折麦布10mg/1次/d）联合应用。
需要注意的是他汀类药物的选择。
一项数据源自3项双盲、随机、活性药物对照、多中心、平行分组研究的汇总分析[5]显示，口服氟伐他汀缓释片80mg或氟伐他汀速释剂40mg，每日两次，SCAD患者可降低LDL-C 38%。
另一项前瞻性、开放、随机、双盲法终点研究[6]更证实，氟伐他汀80mg与阿托伐他汀20mg疗效相当，且安全性更好。
此前就有HPS2-THRIVE研究[7]表明，中国接受他汀类药物治疗的患者肌痛和谷丙转氨酶（ALT）＞3倍正常上限的风险远远高于欧洲人群。因此在关注他汀类药物疗效的同时，还应关注其安全性。
对此，荟萃分析[8-9]在对比分析过阿托伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀和辛伐他汀后则发现，氟伐他汀缓释片安全性与安慰剂相当，且在上述常用他汀中，氟伐他汀不良事件发生风险最小，其次为普伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀。
73岁男性患多重基础疾病，降脂治疗更不容忽视！
病例资料
（本病例由盘锦辽河油田宝石花医院才荣莹医生提供）
▎基本情况：男性，73岁，因“反复胸痛、胸闷1月余，加重7天”于2020年9月11日首次就诊。
▎现病史：患者于1个月前开始无诱因于胸骨后出现胸痛，为辣样感，向左肩左上肢后背放射，多于劳累时发作，每次持续数分钟，含服救心丸后缓解，心电图提示异常，以冠状动脉硬化型心脏病收入院，无恶心呕吐，无头晕，无发热、咳嗽，饮食、睡眠正常，大便正常。
▎既往史：高血压病史10余年。
▎家族史：无家族遗传疾病。
▎个人史： 生于原籍，无工业毒物、粉尘、放射物质接触史，无烟酒嗜好，无冶游史。
▎体格检查：体温36.3°C，血压163/82mmHg。发育正常，营养良好，自动体位，步态正常，神清，查体合作。心前区无隆起，心尖搏动强度正常，无心包摩擦感，心率84次/分，律齐，心音正常，未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。毛细血管搏动征阴性，无枪击音，无水冲脉。
★辅助检查
▎实验室检查：血常规检查结果正常（图1），生化检查结果显示总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）偏高，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）偏低，糖化血红蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FBG）、尿微量白蛋白偏高（图2）。
图1 患者血常规检查结果
图2 患者生化检查结果
▎静息心电图检查：窦性心律，大致正常（图3）。
图3 患者心电图检查结果
▎心脏彩超及左胸功能：各房室腔内径正常室间隔及左室游离壁正常，瓣膜良好。节段性室壁运动异常，左室舒张功能降低。
▎泌尿系彩超：双肾囊肿前列腺增生伴钙化双肾实质弥漫病变。
▎消化系彩超：肝脏包膜规整光滑，门静脉清晰，胆囊壁光滑，无异常回声，胰腺头体正常，无占位。
▎肾上腺、肾血管彩超：双肾囊肿。
▎冠状动脉CT血管成像：冠状动脉硬化表现，累及左前降支管腔中至重度狭窄，第一对角支管腔中度狭窄，左主干、左前降支近段及右冠状动脉轻度狭窄。（图4）
图4 患者冠状动脉CT血管成像结果
▎初步诊断：冠状动脉硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、高血压2级。
①初步诊疗方案。该患者为ASCVD极高危人群，建议降脂目标值LDL-C<1.8 mmol/L，非HDL-C<2.6 mmol/L。氟伐他汀缓释片可降低心血管事件，肌肉不良反应低，且不升高血糖，总体初步药物治疗方案如下：
表1 初步诊疗方案
②复查情况。患者血压降至正常水平130/80 mmHg，调脂效果较明显， LDL-C降至1.84mmol/L（图5)。
图5 患者复查生化指标情况
③病例小结。患者年龄较大，基础疾病较多，有10余年高血压病史，用药选择上需考虑药物相互作用及药物安全性。使用降压药物治疗保证了患者血压在正常范围内。氟伐他汀降脂效果显著，且安全性好，患者未出现明显不良反应。可见，氟伐他汀缓释片是原研他汀中经济实惠、性价比高的他汀药物。
④诊疗体会。氟伐他汀缓释片能够在体内缓慢释放从而减少系统暴露，最大限度减少他汀不良反应，确保安全性，氟伐他汀具有独特的代谢途径——P4502c9，可减少药物间的相互作用，减少肌病发生风险。能够有效降低LDL-C达38%。最大化降低患者ASCVD风险，在肌病、CKD等方面具有卓越的安全性，并且具有性价比优势。
★专家点评
本病例患者为男性，73岁，以反复发作胸痛胸闷一个月加重七天就诊，胸痛发作特点为辣样感。向左肩左上肢放散，持续数分钟。发作有劳累诱因。
▎检查
心电图：完全性右束支传导阻滞。
超声心动图：节段性室壁异常，左室舒张功能降低。
冠脉血管造影：管腔中至重度狭窄，既往高血压史10年。
辅助检验：TC、LDL、HbA1c均升高，血压达163/83mmHg。
▎诊断
该患者为冠心病（不稳定性心绞痛）、高血压病2级。
本病例存在多种危险因素，属于极高危人群，高血脂、高血糖在诊断上也要标注，以便于冠心病二级预防。不足之处在于提示化验单没有治疗前后检查日期，且冠脉CTA照片选片狭窄显示不明显，选材不足。
▎治疗
1.对于不稳定性心绞痛治疗，本病例使用单硝酸异山梨酯片、阿司匹林，有效缓解心绞痛，对于抗血小板建议加用替格瑞洛或硫酸氢氯吡格雷片，双联抗血小板。
2.降脂治疗选用的氟伐他汀缓释片安全性好，降脂疗效明显，复查血脂达标LDL＜1.8mmol/L。
3.降压治疗应用缬沙坦，减少胰岛素抵抗，以使血压达标。
此病例属于冠心病心绞痛治疗成功病例。
参考文献：
[1]Grundy, S.M. et al. J Am Coll Cardiol. 2019 Jun 25;73(24)e285-e350.
[2]European Heart Journal (2019) 00, 178. doi10.1093eurheartjehz455.
[3]中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会. 中国循环杂志, 2016, 16(10)7-28
[4]中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,等. 稳定性冠心病诊断与治疗指南[J]. 中华心血管病杂志, 2018, 46(9):680-694.
[5]Ballantyne CM, et al. Clin Ther. 2001, 23(2):177-92
[6]Bevilacqua M, et al. Curr Ther Res Clin Exp. 2004, 65(4):330-44
[7]HPS2-THRIVE Collaborative Group, et al. Eur Heart J. 2013 May;34(17)_1279-91.
[8]Alberton M，et al. QJM. 2012 Feb;105(2):145-57.
[9]Serruys PW. JAMA. 2002;287(24):3215-22.
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