张医生曾会诊过这样一个“奇怪”的病人：

一位50多岁的患者2年来因为间断胸闷，当地医院一直按“冠心病”进行治疗，并且在两年之内连做4次心脏造影。最近的一次是在2个月之前，还是由“外地专家”操刀。但是，每次做完冠脉造影都被告知“没事”、“不用下支架”，然后出院回家。

这次病人由于胃口不适入住我院的消化科，住院期间行心脏超声发现室壁瘤形成（通常严重的心脏疾病才会形成室壁瘤，往往提示心脏病结局很差），消化科医生请我去帮忙会诊协助治疗。

中老年男性间断胸闷首先考虑冠心病无可厚非，但是连做4次造影都说没有问题，反而现在出现了室壁瘤这种严重的并发症实在蹊跷。我让家属收集齐这几年的造影、心脏超声等病历资料，心脏造影除了狭窄30%的斑块，确实没有什么问题。反而在既往的心脏超声中看到了“弥漫性室壁运动异常”的报告，我翻阅此次住院的心电图，确实也存在波形的异常改变。

那就还有一种可能——患者不是冠心病，而是心肌病！

于是我建议患者完善心脏核磁，果然不出所料……

一、什么人需要做造影？

作为一名心内科医生，张医生非常认同冠脉造影作为冠心病诊断“金标准”的巨大价值。但是，并不是所有心脏不适症状都需要进行造影检查，这里我给大家总结一下哪些患者需要进行冠状动脉造影检查：

• 1.冠心病诊断明确者。冠脉造影不仅可以明确血管的狭窄程度，对于狭窄严重者可以直接进行支架治疗。
• 2.需除外冠心病的情况。比如心肌病，由于缺乏简单高效的诊断方法，它的诊断往往是排除法，除外冠心病后才能明确诊断。
• 3.既往接受过介入治疗，需要复查者。已经接受过支架等介入治疗的患者如果再发不适，必须准确显示血管情况并及时进行治疗，此时不推荐冠状动脉CTA等无创检查。

二、除了造影，我们还有其他选择？

除了造影以外，我们还有没有其他无创检查方法来鉴别冠心病和其他心肌病呢？

• 1.负荷超声心动图。负荷超声心动图可以监测不同运动强度下室壁厚度和室壁运动的异常，评估心脏是否缺血以及心功能受到缺血的影响有多大。
• 2.核素心肌负荷显像。冠心病、心肌病等心脏病具有各自不同的显影特征，有助于疾病的鉴别诊断。此外核素心肌负荷显像可以准确显示心肌的缺血程度和范围，对指导复杂冠脉病变的患者搭桥或者支架手术具有重要意义。
• 3.心脏核磁。近几年发展快速，不少研究甚至将心脏核磁作为评估心肌运动和存活情况的“金标准”，对于各类心脏病具有较好的鉴别作用。但是，该项检查结果准确性很大程度上取决于报告医师的水平，目前很多基层医院尚没有得到很好的应用。

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