ESC新指南：坏胆固醇越低越好，饮酒无益血管，糖尿病人要预防心脏病

欧洲心脏病学会（ESC）2019年学术学会正在法国召开，陆续发布了一系列指南，其中包括备受关注的血脂异常管理指南，以及糖尿病/糖尿病前期的心血管疾病管理指南。心血管疾病每年造成欧洲400多万人死亡，在中国，这一死亡数字也非常相近。动脉粥样硬化性心血管疾病是主要类型之一，新指南提供了生活方式和药物治疗改善血脂的最新建议。动脉粥样硬化性心血管疾病也是糖尿病患者出现并发症和死亡的主要原因。ESC此次指南更新，也强调了糖尿病人群控制心血管风险的重要性，倡导健康生活方式，推荐血糖和血压持续监测。

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血脂指南：坏胆固醇越低越好，推荐鱼油成分新指南的最主要信息之一是强化了血脂治疗目标：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C，“坏”胆固醇）水平没有安全下限，LDL-C水平应该尽可能低，特别是在高风险人群中。“人们的想法需要改变。即便当你的LDL-C降到1.8 mmol/L时（原ESC指南和2016版中国指南建议的极高危人群治疗目标），继续降低还会带来好处。”指南特别工作组主席，牛津大学教授Colin Baigent博士指出，“有大量来自实验、流行病学、基因研究和随机临床试验的证据表明，LDL-C是导致心梗发作和中风的重要原因。无论人们的基线水平如何，降低LDL-C都可以降低风险。这意味着，在心梗或中风风险极高的人群中，即使低于平均水平，进一步降低LDL-C也是有效的。”虽然近年来有少数研究表明，LDL-C水平极低可能与出血性中风风险增加有关，但指南认为，关于指南推荐的LDL-C水平降低程度，“（另一些相关的）临床安全性研究令人放心。”

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关于LDL-C控制目标，ESC新指南建议包括：

• 对于极高危患者的治疗，LDL-C水平降低至少50%，并降至1.4 mmol/L以下（原目标为1.8 mmol/L）。

• 对于接受他汀药物最大耐剂量，且2年内发生二次血管事件的极高危患者，可考虑低于1 mmol/L的LDL-C目标。

• 对患有家族性高胆固醇血症以外的危险因素的人群进行一级预防，LDL-C水平降低至少50%，并降至1.4 mmol/L以下。

• 对于高风险患者，LDL-C水平降低至少50%，并降至1.8 mmol/L以下（原目标为2.6 mmol/L）。

• 对于中等风险（10年累计风险1%-5%）或无其他危险因素的年轻糖尿病患者，LDL-C考虑降至2.6 mmol/L以下（原目标为3 mmol/L）。

• 对于10年累计风险评分低于1%的患者，应考虑低于3 mmol/L的LDL-C目标。

根据新指南，动脉粥样硬化性心血管疾病患者、出现靶器官损害的糖尿病患者、有家族性高胆固醇血症和严重慢性肾病的患者都被归为极高危人群，需要接受强化LDL-C降低治疗。和美国心脏协会最近的推荐相似，对于高甘油三酯血症患者，ESC新指南也推荐鱼油成分和他汀类药物联用，进一步降低心梗、中风等动脉粥样硬化性心血管疾病风险。

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糖尿病与心血管疾病指南：改变生活方式，监测血糖和血压全球糖尿病患病率持续上升。据预测，2045年全球将有超过6亿人患上2型糖尿病，还有相似数量的人群患有糖尿病前期。在中国，糖尿病也已经影响了约10%的人口。针对糖尿病和糖尿病前期人群，新指南提出了几方面预防措施。健康生活方式改变生活方式有助于延缓糖尿病进展，改善血糖控制并减少心血管并发症。推荐的措施包括：

• 戒烟。

• 避免酒精。

• 减少卡路里摄入量，以减少过多的体重。

• 采用地中海饮食，辅以橄榄油和/或坚果，以降低心血管事件的风险。

• 每周至少150分钟中度至剧烈的体力活动，以预防/控制糖尿病。除非有禁忌症，如严重并发症或预期寿命有限的患者。

其中尤其需要注意的是，不应把适量饮酒作为预防心血管疾病的方式。欧洲糖尿病研究协会（EASD）专家组主席，英国利兹大学（University of Leeds）Peter J. Grant教授指出，“两份重要的报告显示，酒精摄入无益心血管健康。”提倡自我监测血糖和血压已经有数据提示，血糖波动与糖尿病患者的心脏疾病有关。另外，夜间血糖波动尤其与低血糖和生活质量恶化有关。指南专家组指出“依靠偶尔的血糖检测来控制病症，已经不合适了。”最新技术能够通过皮肤上的小型传感器来持续监测血糖水平。家庭血压监测的情况也是相似的。相关阅读：推荐全天监测血糖、连续血糖监测：美国糖尿病协会最新发布

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改善心血管风险的药物推荐随着我们对降糖药的心血管安全性研究逐渐深入，降糖治疗也有了显著改变。对已经患有心脏疾病和/或有多种危险因素的2型糖尿病患者，基于GLP-1受体激动剂（利拉鲁肽等）和 SGLT-2抑制剂（格列净类）的心血管安全性和益处，ESC将这两大类药物推荐作为一线治疗。对于心血管疾病风险极高的糖尿病患者，如他汀类药物治疗后LDL-C控制不佳，可应用PCSK9抑制剂，建议治疗目标为LDL-C降低至1.4 mmol/L以下。

参考资料（可上下滑动查看）

[1] Mach F, et al., (2019). 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: Lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J, 10.1093/eurheartj/ehz455.

[2] Drive LDL as Low as Possible, ESC Says. Retrieved Sep 2, 2019, from https://www.medpagetoday.com/meetingcoverage/esc/81919

[3] European guidelines on lipid control advocate 'lower is better' for cholesterol levels. Retrieved Sep 2, 2019, from https://www.eurekalert.org/pub_releases/2019-08/esoc-ego081919.php

[4] Guidelines on diabetes and cardiovascular diseases published today. Retrieved Sep 2, 2019, from https://www.eurekalert.org/pub_releases/2019-08/esoc-god081919.php

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