胡大一谈中国心脏康复："五大处方"、团队领袖、复合型人才、家庭康复……
心脏病的治疗不只是药物和支架，还需要通过一系列的心脏康复治疗，更好地提高心脏病患者的生活质量，帮助其顺利回归正常的工作和生活状态。7月6日上午，在2019年山西省第二十次心血管病学学术会议上，我国心脏康复事业的倡导者、推动者，中国控制吸烟协会会长、中国预防医学会副会长、中国康复医学会心血管预防康复专业委员会主任委员，北京大学人民医院胡大一教授莅临会议，以"中国心脏康复新模式及实践"为主题发表了精彩演讲。
胡大一教授在大会作报告。
一. 落实心脏康复"五大处方"
2015年中国城市和农村地区死亡原因分析表明，非传染性疾病占总死亡的80%。国外临床证据已经明确，心血管病患者使用各类药物进行二级预防，如阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀，降低死亡率的幅度在20%~30%。如果患者在发病后第一年完成36次心脏康复，同样可以降低死亡风险20%，第二年继续进行心脏康复治疗，则死亡率的下降幅度可以达到47%，远远超过药物的效果。然而，相对于药物治疗，第一年参加心脏康复的患者比例只有15%~20%，第二年更是降到了5%~8%（图1）。这是国外的数据，我国心血管病患者参加心脏康复的比例更低，心脏康复使用严重不足。
心肌梗死、冠状动脉血运重建、心绞痛、脑血管病、外周动脉疾病患者，进行以运动为基础的心脏康复可以减少再住院，但并未降低总死亡率。因此，胡大一教授在2012年率先提出心肺预防康复需要全面综合干预的概念，并将心肺预防康复高度概括为"五大处方"，即药物处方、运动处方、营养处方、心理处方和戒烟处方。今年5月，最新版的美国家庭心脏康复指南则完全采用了以上"五大处方"（图2）。从以上证据可以看出，我们要更重视综合管理，走出单纯运动处方的局限，才能更好地改善患者的预后。
以药物处方为例，要做好个体化的"三性"管理，即药物安全性、有效性和依从性管理。现在一些心脏康复中心，往往更关注运动，对"双心"有一定关注，药物处方并没有真正落到实处。例如对慢性心衰患者，首先要优化用药，β受体阻滞剂要用到最大可耐受剂量。在心脏康复中，有没有药物管理，差别非常大（图3）。如果真正做好药物管理，可以明显降低死亡率。
二. 社区、家庭及远程康复大有可为
胡大一教授提到，目前心脏康复治疗中存在的一个严重问题是，心脏内科向心脏康复转诊患者的积极性不高，我国心脏病患者被转诊进行心脏康复的更是寥寥无几，而且患者完成36次心脏康复治疗的依从性很低。
我国开展心脏康复，得到的资源、支持和配套都严重不足，特别是，医疗保险对心脏康复的支持还没有完善建立起来。此外，交通不便是很大问题，虽然我国已有几百家心脏康复中心，但离实际需求的缺口还很大，即使在北京，真正能做心脏康复的患者也很少。例如，一位海淀区的患者要到朝阳区来做康复，就很难坚持下来。未来很重要的一项工作是如何将心脏康复做到患者的家门口，开展社区康复、家庭康复等。如果未来医疗保险能够支持远程医疗、可穿戴设备等，这可能是解决交通不便、患者依从性差的方案。
社区康复、家庭康复、远程康复的效果肯定。现在在欧洲和北美，都非常重视推动社区、家庭和远程康复，目前很多研究聚集在这个领域。至少对提高运动能力来说，在传统的医疗机构进行心脏康复，与家庭心脏康复没有明显区别。在远程心脏康复上也得到了相似的结果。研究显示，实行12周远程心脏康复，可以明显改善患者的运动能力、体重、血压等指标。而且，利用远程医疗在家开展心脏康复有助于克服患者依从性差的问题。
三. 培养视野开阔、有战略思考的复合型人才
我国心脏康复的三个重点环节，其中一个是如何促使政府建立起支持心脏康复的政策，政策向预防康复倾斜，特别是医疗保险付费机制和对从业人员的激励机制，激励更多人员来从事预防康复事业。胡大一教授目前正在积极探索从医学本科教育开始，打通"任督二脉"，培养医学与体育融合的人才。体医融合是健康中国战略中非常精彩的一个段落，即通过非医疗干预来实现人民健康的目的。他提到，他在大学成功举办了第一期的体医融合班，学生已经正式结业；目前在和多所大学洽谈合作，强化体育、营养学、身心医学、行为医学等多学科的融合，培养视野开阔、有战略思考的复合型人才。
胡大一教授提到，致力于从事预防康复的人员，需要持续不断地学习，包括他自己也在不断地学习，更新、丰富知识。受美国Cooper教授的影响，他从1987年开始学习有氧运动方面的知识，后来又学习了营养学专业知识，花费很多时间学习精神心理学知识，1995年在全国推动"双心"医学，后来又学习行为医学，推动戒烟处方，推动人群改变不健康生活行为，2012年开始推动国内心脏康复治疗的开展。
到明年，胡大一教授离开北京医科大学、为人民健康服务整整50年了，在这近半个世纪的医疗卫生服务生涯中，他自认为是逐渐走向复合型人才之路的。从早年的心脏病学、心律失常起搏电生理，走向预防，走向康复，走向大健康，就是从以治病为中心向以健康为中心的转移。在这整个过程中，不断地丰富自己的知识，从而使自己能够站在更高的高度来思考心脏病学、医学和大健康。
胡大一教授指出，社会公众对肢体康复一般能够理解，但对脏器康复认识不足，对社会的发动不够。很多心脏病患者在置入支架、进行射频消融、做过冠脉搭桥、做完换瓣手术之后，不清楚能从康复治疗中获得什么。因此，我们要培养一大批患者健康示范"达人"，他们通过康复治疗改变了人生，走向了健康，通过分享这些"达人"的亲身经历，带动周围的患者和人群积极参加康复训练，群防群控，联防联控，共建共享。
四. 心内、心外、心脏康复"三位一体"，心血管病医生作为团队领袖
为促进我国心脏康复事业发展，胡大一教授还投入巨大力量开发了中国心肺预防与康复（CACPR）注册数据库，这是全国首家权威的心肺预防与康复云平台，数据开放共享（图4）。但遗憾的是，很多康复中心并没有重视数据的收集与分析。如果各个中心能够积极参与进来，大力支持这个数据库，做好数据分析，基于该数据库的众多论文能够发表在国际权威杂志上，不仅对行业发展，对政府政策支持都将会有很大的帮助。
经过多年的深入思考和实践，胡大一教授认为，中国的CACPR模式一定要以患者为中心，以团队为基础，心血管病医生作为团队领袖，全面、全程管理，落实"五大处方"，重视医患/患患互动，加强随访，其中患者俱乐部是很好的互动形式。在我国的现实国情下，在医院心脏中心，要做到心内、心外、心脏康复"三位一体"，一位主任统一领导，这是目前最可行的模式（图5）。综合性康复医院的心脏康复科，以及独立的心脏康复中心，目前面临的一大问题就是缺乏患者来源，不能很好地持续开展起来。
胡大一教授总结称，心血管疾病患者日益沉重的负担对全球心血管健康构成了非常严重的威胁。以运动为基础的心脏康复治疗可以降低心血管病死亡率和住院率，提高生活质量，但不能降低总死亡率。要降低心血管病总死亡率，需要更加全面的策略，真正落实"五大处方"，推动全面降低风险的康复新模式，包括基于社区、基于家庭的模式或"混合"模式，同时充分发挥电子医疗、移动医疗及远程医疗的作用。
在大会发言之前，胡大一教授还代表中国心脏联盟心血管疾病预防与康复专业委员会，向山西医科大学第二医院李保教授颁发了山西联盟的铭牌，共同推动我国心脏康复事业的规范化发展！
