【专家论坛】肿瘤心脏病学在中国的发展与展望

随着生活方式改变和人均寿命不断延长，肿瘤逐渐成为继心血管疾病后又一严重的全球公共卫生问题，根据《世界癌症报告2014》数据，2012年全球约有新发肿瘤患者1 400万，其中21.8%的新发病例出现在中国，预计未来20年新发肿瘤患者数量将增加70%。与此同时，随着诊断技术发展、新型药物应用和物理治疗手段的不断进步，欧美日等发达国家的癌症死亡率已经出现下降趋势，目前很多类型肿瘤经过治疗将逐渐以一种慢性病的模式长期生存。以美国为例，预计到2022年长期癌症幸存者将增加30%。中国国家癌症中心发布的数据显示：男性癌症发病率保持平稳，女性癌症发病率明显上升，而两者死亡率均出现下降，预期中国癌症幸存者数量也将不断增加。然而，肿瘤治疗的各种方法如传统化疗药物、靶向治疗、内分泌治疗、免疫治疗和放射治疗等均可导致患者出现心血管并发症或原有心血管疾病恶化，在长期癌症幸存者中，合并心血管疾病的癌症患者死亡风险最高，预后最差，心血管疾病已经成为仅次于肿瘤疾病本身的第二大死亡原因。癌症患者合并心血管疾病或抗癌治疗诱发心血管并发症已经成为无法忽视的重要问题，短期内可导致抗癌治疗被迫暂停或终止、更换原定一线抗肿瘤方案、甚至加速死亡，长期可导致患者生活质量下降、预期寿命减少等，因而日益受到肿瘤学家和心脏病学家关注，从而催生出一门新的交叉学科——肿瘤心脏病学。

肿瘤心脏病学

在国外的发展概述

蒽环类药物诱发的心脏毒性是抗癌治疗引起心血管并发症的典型代表，早在20世纪六七十年代，柔红霉素作为第一代蒽环类药物，它的出现极大地改善了白血病患者的预后，然而短短数年后就发现它可引起心力衰竭，导致患者死亡。同样，放射治疗引起心血管并发症也很早就被认知。2000年MD Anderson癌症中心设立第一家"肿瘤心脏病学单元"，此后麻省总医院、梅奥诊所、克利夫兰诊所等著名的综合医学中心和堪萨斯癌症中心均设立肿瘤-心脏病门诊或诊疗项目，学术组织有北美国际心脏-肿瘤学会和加拿大心脏-肿瘤网络。此外，近年来有多部专门针对抗癌治疗与心血管并发症的临床指南发布，其中代表性指南有欧洲肿瘤内科学会的《ESMO临床实践指南：化疗、靶向药物和放射治疗引起的心血管毒性》、加拿大心血管病学会的《癌症治疗心血管并发症评估和管理》、欧洲心脏病学会的《癌症治疗与心血管毒性意见书》、美国临床肿瘤学会的《ASCO临床实践指南：成年癌症幸存者心功能障碍预防和监测》等，彰显出对这一领域的重视。

肿瘤心脏病学在中国的发展

虽然我国学者在数年前就开始关注这一领域，但始终未获得广泛重视。2016年6月在夏云龙、刘基巍教授等牵头倡导以及张运院士支持下，在大连举行了第一届肿瘤心脏病学研讨会，以投票的方式将"Onco-Cardiology, Cardio-Oncology, Cardioncology"等的中文译名统一定为"肿瘤心脏病学"，并讨论了肿瘤心脏病学的学科定位。2016年10月第27届长城国际心脏病学会议上张志仁教授组织了肿瘤心脏病学论坛，这是在中国召开的肿瘤心脏病学领域首个国际学术交流论坛，中美俄等国内外心血管、肿瘤、影像、基础研究领域等专家在会上交流分享，为在中国普及肿瘤心脏病学的理念撒下种子，此后中国肿瘤心脏病学会议在大连举办，中国心脏大会、中国南方国际心血管病学会议、中国国际心力衰竭大会等大型心血管会议中纷纷设立肿瘤心脏病论坛。

2017年1月国内首个肿瘤心脏病学学术组织——黑龙江省医学会肿瘤心脏病学分会成立，2017年6月中国医师协会心血管内科医师分会肿瘤心脏病学专业委员会成立，于波教授被选为主任委员，这一全国性学术组织为肿瘤心脏病学的普及做出积极贡献，2018年8月中国抗癌协会整合肿瘤心脏病学分会在沈阳成立，张志仁教授被选为主任委员，这是第一个真正意义上的跨学科组织，委员中肿瘤及心血管领域专家比例相当，并吸纳了药学和影像学专家，整合肿瘤心脏病学分会的成立是我国肿瘤心脏病学领域发展的一个里程碑式的事件，必将有力地促进肿瘤心脏病学在我国的快速发展。

现阶段肿瘤心脏病学科在我国有三种模式：(1)大型肿瘤专科医院内建立肿瘤心脏病学科，如2015年12月张志仁教授在哈尔滨医科大学附属肿瘤医院成立心内科，这是国内第一个以肿瘤心脏病为科室发展方向的心血管专科，并于2017年1月获批准为黑龙江省肿瘤心脏病诊疗中心，2016年11月刘海霞教授在重庆市肿瘤医院成立肿瘤心脏病专科。(2)心血管专科医院设立肿瘤心脏病专科门诊，如2016年12月张宇辉教授在北京阜外医院设立肿瘤心脏病门诊。这些专科和门诊的设立宛如星星之火，迅速带动了全国其他地区肿瘤心脏病项目的建设。(3)综合医院开设肿瘤心脏病专科门诊，如2016年8月夏云龙教授在大连医科大学附属第一医院开设肿瘤心脏病专科门诊，这是国内首个在综合性医院设立的肿瘤心脏病专科门诊；后续包括北京大学人民医院、复旦大学附属中山医院、上海市胸科医院等也相继设立肿瘤心脏病门诊。

肿瘤心脏病学

在中国的发展过程中存在的问题

1．本领域缺乏针对中国人群的研究，国人的流行病学数据基本为零。目前的临床研究数据多来自于国外，与传统心脏病领域研究相比，存在样本量较小，肿瘤病种不一，研究同质性不一等缺点，因此现有的循证医学证据强度偏低。同时该领域未解决的临床问题仍然很多，如蒽环类药物心脏毒性高危患者的识别、一级预防最佳人群、二级预防最佳干预时机等尚未明确，如何能够早期识别和监测到蒽环类药物心脏毒性，探寻新型损伤标记物或影像学指标，进一步前移干预点，以左心室整体纵向应变下降为启动干预时机，能否进一步降低心功能障碍的发生率？靶向药物诱发高血压的合理降压策略、癌症患者导管植入后是否应预防性抗凝等这些问题都有待去探索和验证。

2．肿瘤心脏病学诊疗理念亟待进一步普及，我国绝大部分医务人员对这一领域仍很陌生，甚至存在一些错误的观念，如心脏专科医生认为癌症患者的心血管病没有治疗价值，肿瘤专科医生认为合并心血管疾病的癌症患者不能接受抗癌治疗，甚至存在因心脏早搏而彻底放弃化疗这种不可思议的现象，或认为肿瘤治疗应当优先于其他任何疾病，这与大型综合医院的心脏专科医生对这个领域关注度低，而肿瘤专科医院又缺乏心血管专业人才有关。

3．我国肿瘤心脏病学的诊疗规范明显缺失，目前欧美学术组织发布的相关指南和共识仅个别被翻译成中文译本，而我国又未制定自己的指导性文件，使得临床医生在决策过程缺乏参考资料，普遍存在诊疗过程随意、不规范的现象，如抗癌治疗前心血管风险基线评估不充分(如缺乏基本的超声心动图，未规范治疗现有心血管疾病)，抗癌治疗过程中仅凭临床症状或单一指标(如心电图或超声心动图异常)就彻底终止抗癌治疗，对癌症幸存者缺乏定期的随访和监测，对限期外科切除肿瘤的患者采取不恰当的经皮冠状动脉介入治疗策略，肿瘤患者静脉血栓栓塞症预防措施不充分、治疗药物选择及剂量不规范等等。

特别需要指出的是，备受广大癌症患者期待的免疫检查点抑制剂即将在我国上市，这类药物在明显改善肿瘤患者预后的同时，其诱发的心血管不良反应，特别是严重心肌炎逐渐显现，由于具有高度致死性，成为促进患者短期内死亡的主要原因。因此早期识别、诊断和管理免疫检查点抑制剂所致的心肌炎是我国肿瘤专科医生和心血管医生即将面对的重要挑战，急需建立和推广合理的心脏毒性监测流程。

4．缺乏专门的肿瘤心脏病团队参与肿瘤患者临床诊疗决策，遇到心血管系统的问题通常以简单的会诊的形式，肿瘤专科医师和心脏专科医师没有真正有效的沟通协作和共同讨论过程，无法对临床做出有实际意义的指导。

发展建议与展望

1．推动全国大型肿瘤中心之间的相互合作，开展基于中国人群的大规模流行病学调查研究、注册研究和多中心随机对照临床研究，建立风险预测模型，识别高危患者，寻找早期毒性的实验室或影像学监测指标，以确定合适的干预时机和获益人群。

2．制定中国自己的指南、共识和出版专业参考书籍：基于现有的循证医学证据，依托中国抗癌协会整合肿瘤心脏病学分会和中国医师协会心血管内科医师分会肿瘤心脏病学专业委员会两大学术组织推出相关指南或共识，为临床医生提供可参考的评估、监测和管理流程。人民卫生出版社即将出版的《肿瘤心脏病学》是我国自主编写的第一本肿瘤心脏病学领域专著，体现了近年来肿瘤心脏病学领域的最新进展，为临床医生提供内容更为详尽丰富的参考书。

3．建立肿瘤心脏病学培训制度，开展规范化诊疗培训和定期考核，形成课程体系，逐步成为肿瘤科和心血管内科医师的必修课程。此外超声心动图检查结果受到不同设备和操作者的影响，其准确性直接影响临床决策，因而在肿瘤心脏病学领域尤为重要，建议在肿瘤专科医院内开展超声心动图规范化检查的培训工作，为抗癌方案的调整提供有力支撑。

4．继续推动在综合医院内设立肿瘤心脏病门诊，肿瘤专科医院组建肿瘤心脏病团队，建立患者参与的多学科决策体系，推行2C2D(communication, collaboration，discussion, decision)即交流、合作、讨论、决定的理念。初步的实践证明，上述措施有助于肿瘤患者及时得到较为准确的诊治和学科的推广。此外，利用国务院《关于促进"互联网＋医疗健康"发展的意见》的政策红利，优化整合不同医院间的医疗资源，建设肿瘤心脏病远程会诊平台，可为不具备建设肿瘤心脏病团队条件的肿瘤专科医院提供服务支撑。

5．鼓励开展基础研究，对抗肿瘤药物及放疗引起心血管毒性进行细胞分子水平的研究，有助于揭示疾病的本质，进而进行技术转化，促进新型药物研发和治疗手段的改进。

肿瘤心脏病学的兴起是由未来疾病谱的发展和临床实际需求决定的，在肿瘤治疗的过程中既重视肿瘤治疗，又全程关注心血管保护，也契合了中共中央、国务院印发的《"健康中国2030"规划纲要》中"全方位、全周期维护和保障人民健康"的指导思想。我国肿瘤心脏病学仍处于起步阶段，在面对挑战的同时也蕴含着新的机遇，期盼在大家的共同努力下推动这一领域的不断发展，为我国的肿瘤患者提供与国际接轨的、更加优质、规范的肿瘤心脏病诊疗服务。