胸痛捶几下忍过去？这些相关疾病应当警惕！

导 语

胸痛作为临床常见的症状之一，其发生有很多原因，有些病因严重至威胁患者的生命。

胸痛作为临床常见的症状之一，其发生有很多原因，有些病因严重至威胁患者的生命。鉴于此，如何快速地鉴别诊断和规范胸痛治疗，降低胸痛患者死亡率便是胸痛中心成立的初衷。胸痛中心是对急性胸痛患者进行有效的分类治疗而形成的新医学模式，建立急性胸痛中心和快速运转机制可以有效提高急性胸痛患者的分诊准确率及急诊临床工作质量，提升患者满意度，在急性胸痛患者的临床诊治中有着重要的意义。“全国胸痛急救地图”覆盖了全国31个省市的669家胸痛中心，如果发现身边有人出现心梗症状，应立即拔打120急救电话，就近前往“全国胸痛急救地图”中具有救治能力的医院及时救治。该地图的发布，标志着中国胸痛中心经过多年建设迎来又一重要里程碑。下面一起了解一下“胸痛”这一病症。

什么是胸痛？

胸痛（chest pain）主要由胸部疾病引起，少数可由其它部位的病变所致。因痛阈的个体差异大，故胸痛的程度与原发疾病病情的轻重并不完全一致。

什么原因会导致胸痛？

引起胸痛的原因主要为胸部疾病。常见的有：

①胸壁疾病：急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、急性白血病等。

②心血管疾病：冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛、心肌梗死）、心肌病、二尖瓣或主动脉瓣病变、急性心包炎、胸主动脉瘤（夹层动脉瘤）、肺栓塞（梗死）、肺动脉高压等。

③呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、支气管炎、支气管肺癌等。

④纵膈疾病：纵膈炎、纵膈气肿、纵膈肿瘤等。

⑤其他：过度通气综合征、痛风、食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死以及神经症等。

各种化学、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛。胸部感觉神经纤维有：

①肋间神经感觉纤维；

②支配主动脉的交感神经纤维；

③支配气管与支气管的迷走神经纤维；

④膈神经的感觉纤维。

另外，除患病器官的局部疼痛外，还可见远离该器官某部体表或深部组织疼痛，称放射痛（radiating pain）或牵涉痛。其原因是内脏病变与相应区域体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，故来自内脏的感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感。如心绞痛时除出现心前区、胸骨后疼痛外也可放射至左肩、左臂内侧或左颈、左侧面颊部。

伴随症状

①胸痛伴有咳嗽、咳痰和（或）发热：常见于气管、支气管和肺部疾病。

②胸痛伴呼吸困难：常提示病变累及范围较大，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等。

③胸痛伴咯血：主要见于肺栓塞、支气管肺癌。

④胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克：多见于心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞。

⑤胸痛伴吞咽困难：多提示食管疾病，如反流性食管炎等。

胸痛有哪些临床表现？

大部分疾病引起的胸痛常有一定部位，胸痛的程度可呈剧烈、轻微和隐痛。平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性，炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。如心绞痛发作时间短暂（持续1-5分钟），而心肌梗死疼痛持续时间很长（数小时或更长）且不易缓解。

胸壁疾病所致的胸痛：常固定在病变部位，且局部有压痛，若为胸壁皮肤的炎症性病变，局部可有红、肿、热、痛表现；

带状疱疹所致的胸痛：可见成簇的水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛，且疱疹不超过体表中线，呈刀割样或灼热样剧痛；

肋软骨炎所致的胸痛：常在第1-2肋软骨处见单个或多个隆起，局部有压痛、但无红肿表现；

心绞痛及心肌梗死所致的胸痛：疼痛多在胸骨后方和心前区或剑突下，可向左肩和左臂内侧放射，甚至达无名指与小指，也可放射于左颈或面颊部，会被误认为牙痛；心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感；心肌梗死则疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感；

夹层动脉瘤所致的胸痛：多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢；常呈突然发生胸背部撕裂样剧痛或锥痛；

胸膜炎所致的胸痛：多在胸侧部；常呈隐痛、钝痛和刺痛；

食管及纵膈病变所致的胸痛：多在胸骨后；

肝胆疾病及膈下脓肿所致的胸痛：多在右下胸，侵犯膈肌中心部时疼痛放射至右肩部；

肺尖部肺癌（肺上沟癌、Pancoast癌）所致的胸痛：多以肩部、腋下为主，向上肢内侧放射。

不同疾病的胸痛特点

疾病好发年龄疼痛部位疼痛性质影响疼痛因素；

自发性气胸青壮年患侧胸部呈撕裂样疼痛因咳嗽或呼吸而加剧；

结核性胸膜炎、心包炎青壮年患侧胸部、腋下呈隐痛、钝痛、刺痛因咳嗽或呼吸而加剧；

心绞痛40岁以上胸骨后或心前区呈绞榨样痛、窒息感时间短暂，休息或含服硝酸酯类药后缓解；

心肌梗死40岁以上胸骨后或心前区呈绞榨样痛、濒死感持续时间长，休息或含服硝酸酯类药后不易缓解；

肋间神经痛不定沿肋间神经呈带状分布刀割样、触电样灼痛服用止痛药可短暂缓解；

支气管肺癌40岁以上胸膜或胸壁持续、固定、剧烈因咳嗽或呼吸而加剧；

食管疾病不定食管或胸骨后呈隐痛进食时发作或加剧，服用抗酸剂和促动力药物可减轻或消失。

胸痛的诊断要点是什么？

青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病，40岁以上则需注意心绞痛、心肌梗死和支气管肺癌。

问诊要点：疼痛的部位、范围、放射区，疼痛的性质、程度，疼痛诱发的因素，疼痛的时限，疼痛缓解或加剧的因素，疼痛的伴随症状，既往病史、类似发作史。

肺、胸膜和纵膈疾病：胸痛的特点为部位较局限，但可沿神经分布向肩背或上腹部放射，深呼吸或体位改变时疼痛加剧；常伴咳嗽、咯痰、呼吸困难等症状。胸部X线检查可发现肺、胸膜病变。常见于支气管癌、自发性气胸、肺炎和脓胸，结核性胸膜炎、急性纵膈炎、纵膈肿瘤等。

心血管疾病：大多有心血管疾病既往史，疼痛位于胸骨后或心前区，并向左肩部放射，劳累或激动时加剧。如：心绞痛、急性心肌梗死。

胸壁疾病：疼痛局限于病变部位，有较明显的压痛，体检时可能在胸壁发现局部病变。如：肌肉病变、肋骨病变、神经病变等。

横膈及膈下疾病：由于膈神经感觉纤维受到刺激或纵膈受压，引起胸痛。如膈胸膜炎、膈下脓肿、膈疝、肝癌、肝脓疡、阿米巴肝炎等，X线检查可助定位诊断。

胸痛有哪些治疗原则？

1.针对各种原发病进行治疗；

2.镇痛药，可予扑热息痛等；

3.用1%普鲁卡因5-10ml行局部封闭，每日或隔日一次。对肋间神经痛、局部肌肉痛及肋软骨炎均有一定效果。

如何预防胸痛？

1.控制血压、血脂、血糖等；

2.合理膳食，规律作息，戒烟戒酒，控制体重，保持良好的生活方式，多外出散步等适当增加户外活动时间，增强心肺功能；

3.避免易诱发胸痛的因素如劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激动等，避免长期卧床；

4.正在服用免疫抑制剂或免疫缺陷患者，加强营养，注意锻炼身体，避免因免疫功能低下发生带状疱疹；

5.危险因素筛查：定期体检。有各种基础疾病的患者，应积极控制基础疾病的进展。

参考文献

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疑问医答

1.患者出现哪些症状提示高危胸痛？

当胸痛伴随意识障碍、晕厥、大汗、肢端湿冷、呼吸困难、脉搏细弱等症状时，提示为高危胸痛患者。

2.因咳嗽或用力呼吸后胸痛加剧最常见于什么疾病？

心包炎

因咳嗽或用力呼吸后胸痛加剧表明胸痛与肺活动和心脏活动有关。

咳嗽或用力活动后心脏活动度增加，当有心包炎时，心脏与心包内纤维素性炎症摩擦增加，造成疼痛加剧。

心肌梗死、食管炎、心绞痛、过度通气综合征造成的胸痛均于肺及心脏活动无关。

3.局限性胸痛，按压后疼痛加重，提示病变主要累及的部位是？

胸壁软组织

局限性胸痛，可以考虑软组织、肺组织、胸膜疼痛。

肋间神经痛为带状疼痛区。

肺组织、胸膜病灶，位于胸廓内，不会出现按压疼痛加重。

只有胸壁软组织病变，才会出现按压疼痛。

4.变异型心绞痛时的心电图表现为？

变异型心绞痛主要由于冠状动脉痉挛导致心肌梗死，多引起暂时性ST段抬高并常伴有高耸T波和对应导联的ST段下移。

5.心肌梗死常见的冠状动脉病变是？

动脉粥样硬化

冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）：简称冠心病。

CHD是因冠状动脉狭窄所致心肌缺血引起，也称为“缺血性心脏病”“心肌梗死（MI）”是由于冠状动脉供血中断，致供血区持续缺血而导致的较大范围的心肌坏死。

6.心肌梗死最常发生的部位在？

左心室前壁

约50%的心肌梗死（MI）发生于左冠状动脉前降支的供血区，如左心室前壁、心尖部及室间隔前2/3；

约25%的MI发生于右冠状动脉的供血区，如左心室后壁、室间隔后1/3及右心室。右心室和心房发生MI者较少见。

7.心肌梗死的病理变化是？心梗病灶由纤维组织替代的过程称为？

凝固性坏死；机化

心肌梗死的形态变化是一个动态演变过程，其病理变化为凝固性坏死。凝固性坏死最为常见，多见于心、肝、肾和脾等实质器官，常因缺血缺氧、细菌毒素、化学腐蚀剂作用引起。

机化为新生肉芽组织长入并取代坏死组织、血栓、脓液、异物等的过程，心肌梗死病灶由纤维组织替代的过程就属于机化。

8.急性心肌梗死特征性心电图表现为？

异常Q波伴ST段抬高

临床上，当冠状动脉某一分支发生闭塞，则受损伤的心肌发生坏死，直接置于坏死区的电极记录到异常Q波或QS波；

靠近坏死区周围的受损心肌呈损伤型改变，记录到ST段抬高；

而外边损伤较轻的心肌呈缺血性改变，记录到T波倒置。

体表心电图导联可同时记录到心肌缺血、损伤和坏死的图形改变。因此若上述3种改变同时存在，则急性心肌梗死的诊断基本确立。

9.近年，急性心肌梗死分为“ST段抬高型”和“非ST段抬高型”，其临床意义是什么？

急性心肌梗死分为“ST段抬高型”和“非ST段抬高型”，临床意义是有助于早期进行干预治疗并选择正确的治疗方案。“非ST段抬高型”和“ST段抬高型”心肌梗死的急性冠状动脉综合征的共同病理生理基础是斑块破裂，是斑块破裂发展到血栓使冠状动脉完全闭塞的动态过程中的不同阶段，前者心电图主要表现为ST段压低，后者心电图主要表现为ST段抬高。“非ST段抬高型”心肌梗死的治疗主要有两个目的：即刻缓解缺血和预防严重不良反应后果，其治疗包括抗缺血治疗、抗血栓治疗和根据危险度分层进行有创治疗。“ST段抬高型”心肌梗死治疗原则是尽快恢复心肌的血液灌注（达到医院30分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗）以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能、及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使康复后有更多的有功能的心肌。

10.急性心梗往往会导致血常规检查中哪一项指标升高？

急性心肌梗死往往导致中性粒细胞增多。中性粒细胞增多见于急性感染、严重的组织损伤及大量血细胞破坏：严重外伤、较大手术后、大面积烧伤、急性心肌梗死等。

作 者 / 辛驲羽 来 源 / 华医网

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