一例复杂冠心病合并心力衰竭患者的用药启示
冠心病合并慢性心衰患者的病情较为复杂，合理用药是改善预后及生存率的重中之重。
点评专家：
周京敏教授
周京敏，主任医师、教授、博士生导师、复旦大学附属中山医院心内科副主任。任美国心脏学院专家会员（FACC）、欧洲心脏学会专家会员（FESC）、中华医学会心血管分会心衰学组副组长、上海医学会心血管病分会委员。主持国家自然科学基金3项，主持国家“十二五”科技支撑计划“舒张性心衰和收缩性心衰的对比研究”，国家重点基础研究计划（973课题）子项目。
冠心病合并心衰患者，
充分的药物治疗是基石
冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是慢性心力衰竭（心衰）的常见病因，多数心衰合并左心室收缩功能减退是由冠状动脉病变所致。
充分的药物治疗是心衰患者的治疗基石，行血运再通挽救心肌是改善心脏功能的有效手段，但具有较大风险。所以冠心病合并心衰患者在行PCI之前要充分考虑多方面因素，包括患者冠心病程度、心脏耐受力等，制定详细的介入治疗预案，从而挽救心肌、改善心脏功能。
沙库巴曲和经典血管紧张素II受体拮抗剂缬沙坦的盐复合物诺欣妥（沙库巴曲缬沙坦钠片）作为全球首个血管紧张素脑啡肽酶抑制剂（ARNI）类药物。不仅可作用于利钠肽系统，而且能够抑制RAAS，在改善心肌重构的同时扩张血管、降低交感神经系统活性，达到改善心衰患者的症状、提高生活质量的目标。
新型抗心衰药物优化心衰管理
病例
（本病例由西安交通大学第一附属医院张勇医生提供）
■ 病例介绍
基本情况：患者男，55岁，拟“发作性胸痛3年，再发伴胸闷气短半年”为主诉入我院接受治疗。
现病史：
3年前活动后出现胸痛，位于心前区，呈憋闷样，不向其他部位放射，无气短、大汗，休息后3分钟自行缓解，未诊治。后上述症状反复发作。就诊我院，考虑“冠心病（不稳定型心绞痛）”，行冠脉造影提示“右冠状动脉（RCA）1-3段弥漫性70%-95%狭窄，左前降支（LAD）7-8段弥漫性70%-90%狭窄，D1开口80%狭窄，回旋支（LCX）11-13段弥漫性80-90%狭窄，12段开口60%狭窄”，于RCA 1-3段植入支架3枚，LAD 7-8段植入支架2枚。术后规律服用“阿司匹林、氯吡格雷、瑞舒伐他汀等药物”，上述症状未再发作。
半年前，活动后出现胸闷、气短，无胸痛及放射痛，无咳嗽、咳痰，经休息后10余分钟症状缓解，无夜间阵发性呼吸困难，未予以重视；3月前，上述症状加重，夜间平卧位休息时出现胸闷、气短、出汗，坐起后症状缓解，伴双下肢水肿，就诊于当地医院，予以药物治疗（具体不详），症状好转。后上述症状反复出现，现为进一步治疗来我院就诊。
既往史：
该患者十二指肠溃疡病史5年，近期无呕血、黑便；糖尿病病史3年，口服二甲双胍降糖，空腹血糖控制在7-8mmol/L；慢性乙型肝炎病史3年；否认高血压病史 ，否认家族性遗传病史。
体格检查：
体温36.1℃、脉搏90次/分、呼吸20次/分、血压92/60 mmHg。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1cm，心界叩诊向左下扩大，心率90次/分， 律齐，心音低钝，未闻及病理性杂音及心包摩擦音。
入院辅助检查：
血常规、肝肾功、电解质、血脂、心肌酶未见明显异常；
B型钠尿肽前体（pro-BNP）：2063pg/ml（3年前196.3pg/ml），超敏肌钙蛋白T （hs-TNT）：0.025ng/mL；糖化血红蛋：6.6%。
图1：入院心电图检查
超声心动图示EF值：26%、左室舒张末内径：61mm、左室收缩末内径：53mm、心肌受累疾患超声改变、左室增大、左室整体收缩功能减低、心包积液（微量）。
图2：入院前门诊超声心动图检查结果
心肌ECT示静息态左室前壁、下后壁及心尖部心肌摄取功能轻度受损，供血不足所致不除外。
图3：入院心肌ECT检查结果
■ 初步诊断：
冠状动脉粥样硬化性心脏病（缺血性心肌病、冠脉支架植入术后、心功能Ⅳ级）
2型糖尿病
十二指肠溃疡
■ 治疗方案：
① 初始用药方案
该患者入院后明确狭窄冠脉后采取冠脉处理以及心衰治疗的治疗手段。
表1：入院后心衰用药方案
② 调整用药方案
入院第3天，心功能改善后完善冠脉造影。直接加用沙库巴曲缬沙坦片50mg,bid；美托洛尔加量至23.75mg,qd。
观察3天，患者未诉胸闷、气短、头晕等不适，夜间可平卧位休息，血压波动于95-105/60-70mmHg，心率波动于55-75次/分。
出院前查体：血压102/62mmHg，双肺未闻及干湿性啰音，心率64次/分，律齐，未闻及杂音，双下肢无水肿。复查pro-BNP 753.2pg/ml。入院后6天出院。
③ 出院用药方案
表2：出院用药方案
④ 1个月后复查及用药
1个月后辅助检查结果——
pro-BNP：296.9pg/ml；
凝血、血常规、肝功、血脂、心肌酶、肌钙蛋白未见异常。
超声心动图示EF值：68%、左室舒张末内径：48mm、左室收缩末内径：29mm、左室舒缓功能减低、心脏大小较前次明显缩小。
图4：1月后超声心动图复查结果
表3：1月后口服用药方案
⑤ 3个月后随访复查
pro-BNP：204.3pg/ml；
超声心动图示心脏射血分数（EF值）：64%、左室舒张末内径：51mm、左室收缩末内径：33mm、左室壁增厚，以室间隔增厚为著、左室舒缓功能减低。
图5：3月后超声心动图检查结果
■ 治疗效果评估：
表5：治疗前后疗效对比
■ 治疗体会：
张勇医生对该病例诊治及随访治疗后，有如下体会总结：
PCI术后出现心功能不全，应复查造影明确冠脉情况；
心衰死亡率及再住院率高，临床医师压力大，需要更多更有效的新式武器（新型抗心衰药物）；
在心衰合并低血压患者中使用ARNI，应逐步滴定ARNI剂量，且在用药期间需严密监测血压情况。
周京敏教授分析了该病例诊疗思路，给予如下点评：
1、患者老年男性，冠心病、支架植入术后3年出现气急，夜间阵发性呼吸困难，超声心动图示左室舒张末期内径增大，左心射血分数（LVEF）27%，收缩性心衰诊断明确。
2、考虑心肌缺血是患者本次心衰住院的原因，行冠脉检查和再次冠脉介入是正确的选择，及时纠正心衰的病因对心衰的处理至关重要。在纠正病因后使用沙库巴曲缬沙坦钠片、β受体阻滞剂、利尿剂后心衰症状显著改善，随访中左室腔内径显著减小，LVEF显著提高并恢复到正常范围，治疗效果显著，可以认为是纠正心肌缺血和恰当使用沙库巴曲缬沙坦钠和β-受体阻滞剂综合作用的结果。
对该患者的治疗，周教授同时提出以下几个问题值得商榷：
① 病史中未描述患者的活动情况，体检中未描述容量超负荷和肺部淤血的体征，如何诊断为心功能IV级？体检描述中无低灌注的表现，为何使用正性肌力药物？
② 入院后患者使用美托洛尔、伊伐布雷定、呋塞米20mg bid；螺内酯 20mg bid。螺内酯作为醛固酮受体拮抗剂，2014和2018中国心衰指南中均推荐在使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），β受体阻滞剂治疗并上调剂量后仍有症状和LVEF<35%的患者应用，为何该患者在该阶段还采用该剂量？
③ 患者在3月随访时，左室舒张末内径51mm，收缩末内径33mm，LVEF 64%，但NT-proBNP 204.3pg/ml，仍然高于普通人群，建议加强该患者的随访，如果出现左室腔再次增大，LVEF再次降低的情况，应及时采用并维持沙库巴曲缬沙坦钠片的治疗。