「病例」44岁女性胸痛，诊断ACS？

年轻女性能轻易诊断为自发性冠脉夹层吗？近日，《JAMA心脏病学子刊》发表了这样一则病例，回答了这个问题，一起看看吧。

病例简介

患者女，非裔，44岁，1小时前因自发胸痛送入急诊，疼痛自胸骨后放射至上背及中背部。

既往史

无动脉粥样硬化危险因素或已知冠心病。

婚育史

孕三产二（一次自然流产），末次生产距今超过5年。

体格检查

血压128/88 mmHg，脉搏正常，96次/分，呼吸16次/分，体温36.9℃，中心静脉压正常，常压下血氧饱和度100%，胸片正常，肺野清晰，胸部无触痛，听诊第一及第二心音均正常，可闻及第四心音，无杂音。

12导联心电图示前壁ST段一致性抬高（图1），初始TnI为0.02 ng/mL，随后4小时上升至177.76 ng/mL（此时患者胸痛症状消失）。对患者行紧急冠脉造影及溶栓治疗，造影示左前降支及第二对角支血流TIMI 2级（图2）。

图1.发病时初始12导联心电图显示前壁ST段抬高。

图2. 择期冠脉造影。

问题

根据患者症状及检查结果，接下来应对其进行何种操作？

A. 采用药物洗脱支架对左前降支和第二对角支行PCI

B. 采用生物可吸收支架对左前降支和第二对角支行PCI

C. 延迟介入并继续支持治疗

D. 行紧急冠状动脉旁路移植术

答案

C. 延迟介入并继续支持治疗

诊断

根据患者症状、体征及辅助检查结果，诊断为自发性冠脉夹层（SCAD）。年轻女性诊断为急性冠脉综合征（ACS），需要与ACS斑块破裂、SCAD、冠脉痉挛、外伤性冠脉夹层相鉴别。图3为左前降支和第二对角支1型非动脉粥样硬化性冠脉夹层（NA-SCAD）的冠脉造影。

图3. 左冠状动脉系统前后位择期冠脉造影可见左前降支中段夹层剥离（箭头标记处），延伸至大的第二对角支（1型自发性冠状动脉剥离）开口处，与壁内血肿进一步向下至第二对角支；亦可见第一对角支阻塞溶栓后远端血管血流通过。

临床治疗

患者于心脏监护中心接受4天保守治疗后，左心室射血分数为50%。约18个月后发生右冠状动脉2型SCAD，致ST段抬高型心肌梗死。考虑其症状持续且心电图不稳定，置入药物洗脱支架治疗，平安出院后门诊随访，未发生其他远期事件。

解析

NA-SCAD是指非创伤及医源性因素引起的冠状动脉内膜与中膜分离，病因可为冠状动脉壁内血肿形成、夹层撕裂、滋养血管破裂（或出血）。在ACS患者中有0.1%~4.0%属于NA-SCAD，50%表现为ST段抬高型心肌梗死。这一比例在60岁以下的ACS女性患者中高达35%，常发生于左前降支。NA-SCAD的危险因素包括妊娠、产褥期和多胎妊娠。一些全身系统性疾病也与此相关，如肌纤维发育不良（高达75%）、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎和马凡综合征。

NA-SCAD罕见于无冠心病危险因素的年轻女性，故做出诊断有一定困难，应格外谨慎，需由冠脉造影证实。冠脉造影主要表现为以下三种类型。1型NA-SCAD由内膜撕裂形成，如图3所示；2型NA-SCAD是最常见的变异型，冠脉造影显示为壁内血肿形成的光滑管状狭窄，不伴有内膜破裂；3型NA-SCAD最为罕见，表现为局灶性或管状不规则狭窄，需使用腔内成像与动脉粥样硬化性冠心病鉴别。血管内超声和光学相干断层扫描（OCT）作为有创性操作，可显示壁内血肿或假腔，应注意预防此类成像的潜在风险，如夹层撕裂或造影剂泄露等。

NA-SCAD相关性冠脉损伤通常可自愈，且经皮或外科血运重建术失败率及并发症发生率较高，因此对无持续性胸痛或ST段抬高、血流动力学稳定的患者首选支持性和保守治疗。有采用生物可吸收支架治疗部分NA-SCAD相关ACS患者的报道，但因支架内血栓形成风险较高，近期生物可吸收支架退出市场，也限制了这种治疗方法的应用。

此外，除外潜在冠心病、左室功能障碍、心衰临床阶段外，支持患者使用传统ACS治疗药物的证据有限，如双联抗血小板治疗、他汀类药物、β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂。

10%的患者可再发NA-SCAD，大多数再发事件累及的冠状动脉与前次不同。大约20%的患者出现主要不良心脏事件，如死亡、心力衰竭、心肌梗死、再发SCAD等。

参考文献

Francisco Aguilar, Deepika Kalisetti, Sanjog Kalra. Acute Coronary Syndrome in a 44-Year-Old Woman. JAMA Cardiology, April 4, 2018.