冠心病用药全解读，为啥要吃一堆药？药物主要解决哪些问题？

冠心病的发病基础是动脉粥样硬化斑块形成。药物治疗分为两个部分，在冠心病的早期，只有粥样硬化斑块，并没有太多症状时，服药的主要目的是预防动脉粥样硬化进展（一级预防）；随着冠心病不断进展，冠状动脉狭窄达到75%以上，患者存在心肌缺血，出现心绞痛等症状，就需要加强优化的药物治疗，加强优化的药物治疗不仅可以缓解心绞痛的症状还可以延长生存。

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硝酸甘油、消心痛、心痛定、单硝酸异山梨酯（依姆多）等是什么药？

硝酸酯类药物的主要作用是缓解心绞痛，冠心病患者应该根据症状来选择使用哪种硝酸酯类药物。

①酸甘油主要用在急性心绞痛发作时，通过舌下含服使药物直接进入血液循环，起效更快，但是作用持续的时间较短。

②消心痛也称之为硝酸异山梨酯片，是可以长期口服的硝酸酯类药物，经过肠道吸收、经过肝脏代谢后发挥作用，但是经过代谢之后药物的作用会减弱。因此需要增加剂量，突破肝脏门静脉系统的代谢作用，使血液中的药物浓度达到预期的效果，常用的消心痛是5mg一片，治疗冠心病心绞痛时就需要用到10mg以上、甚至20mg，一天三次，才能达到缓解心绞痛的效果。病情比较重的心绞痛患者，例如一走路就疼，一般药物不能缓解的患者，使用消心痛一次四片，一天三到四次，就能达到比较好的效果。

③单硝酸（单硝酸异山梨酯）是目前常用的硝酸酯类药物。它不经过肝脏代谢和肠道吸收，直接进入血液循环，因此它的效果会更好，性价比更高。一天吃一次就能使药物在血液中保持高浓度。单硝酸是一个相对长效的药物，我的临床经验显示，严重的心绞痛单硝酸效果比较差，不如消心痛。

④心痛定主要用于治疗高血压，虽然也能治心绞痛，但不是首选。

有的所谓的心绞痛并非是真正的心绞痛，应该通过运动试验或冠脉CT鉴别是不是真正的心绞痛，门诊自述“胸痛”的患者中可能只有50%是真正的心绞痛。不是真正的心绞痛，比如神经官能症，吃了这些药物以后不仅没有益处可能还有害处。

有的患者含服硝酸甘油后严重头痛，为什么会这样？如果不能耐受，可以换成什么药？（中药如速效救心丸管用吗）

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服用硝酸甘油后出现头疼，应该属于正常的药物反应。对于存在冠状动脉狭窄、多支病变的冠心病心绞痛患者来说，硝酸酯类药物是必须的。如果服药以后出现头疼，为了缓解心绞痛，只能忍耐一下，有的患者头疼症状会慢慢缓解，逐渐耐受这类药物。如果患者不能忍受头疼，也可以换成单硝酸类药物，因为单硝酸释放缓慢，但是并不清楚换药能不能改善头痛。发生冠心病心绞痛说明血管有狭窄，用中药不是特别合适，可能有一定的辅助作用，但作用不会很明显，所以如果有典型的心绞痛还是以服用正规的抗心绞痛药物。

倍他乐克（美托洛尔）、心得安（普萘洛尔）、博苏（富马酸比索洛尔）这类药有什么作用？

这类药物是β受体阻滞剂，能够阻断β1和β2受体，阻断了β受体可以产生心率减慢、血压降低等作用。美托洛尔和比索洛尔都是选择性抑制阻断β1受体，这样可以只获得我们需要的减慢心率、降低血压的效果，从而抑制心肌收缩、缓解心绞痛。心得安是非选择性的β受体阻滞剂，它会不分青红皂白，抑制所有β受体，因此多半用于治疗其他需要全面阻断β受体的疾病，比如甲亢。我个人认为，冠心病患者可以选择美托洛尔或比索洛尔，这两种药的性质、作用时间、作用方式、效果没有太大区别。

心绞痛发作时使用还是每天服用？饭前吃还是饭后吃比较好？

美托洛尔或比索洛尔治疗心绞痛并不是即时起效的，而是起到长效的作用，所以需要定点服用。美托洛尔或比索洛尔缓释片按照固定剂量，一天服用一次；普通的美托洛尔（平片）的常规用法是一次25mg，一天三次，但是如果心率已经减慢了，可以把剂量调整为一天两次或者一天一次。

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饭前饭后服用对药物没有太大的影响。如果空腹服用，药物没有跟食物混杂在一起，可以使药物被完全吸收；但是，这样也会导致血液中的药物浓度一下子蹿得很高。为了避免这种情况，也可以饭后服用，我个人认为没有很严格的要求。

需要终生服用吗？放了支架或者做了搭桥手术之后还需要吃吗？为什么？

倍他乐克这类药并不是治疗冠心病的必需药物，只是起到辅助作用，可以选择停用。但是如果医生给你开了这个药，遵从医嘱就行了，不要随意改动医嘱。放了心脏支架或是做了冠脉搭桥手术以后，如果没有心绞痛了可以考虑停用倍他乐克。

吃了倍他乐克觉得胸闷气紧是什么原因？需要停药吗？

倍他乐克不造成胸闷气短的症状，只在心衰的情况下可能加重心力衰竭。

倍他乐克这类药吃了以后心率50多次/分，要不要减量或停药呢？

倍他乐克这类药物的作用之一是降低心率，冠心病患者使用时不必太在意心率的问题，只要心率不低于50次/分，没有头晕，没有低血压，没有相应的症状，仍然可以继续服药，不用换药。有的患者夜间心率30~40次/分，这种情况其实也不需要纠结，因为夜间人体全身器官都在休息，心率慢是很正常的。如果白天活动状态下心率也很慢，那就需要注意了。

波依定（非洛地平）、尼莫地平、硝苯地平等是什么药？

这类药物是钙拮抗剂，能够使血管舒张，从而降低血压，主要用于高血压患者，尽管对治疗冠心病有一定的作用，但不是主要作用。

硝苯地平是第一代降压药，它的特点是作用很快，主要在急诊使用。服药后收缩压可以从200mmHg一下降到120~130mmHg，甚至发生低血压。如果在紧急情况下，需要尽快降低血压，可以含服硝苯地平，现在已经不作为长期的降压药物使用。非洛地平是目前应用比较广的缓释长效钙拮抗剂，主要用于降血压。尼莫地平可以更好地阻断脑血管的钙通道，因此对脑血管疾病有很好的效果，不主要用于降压，但是也有一定的降压作用。

都有扩张血管的作用，为什么吃了倍他乐克还要吃波依定（非洛地平）？

倍他乐克（美托洛尔）和波依定（非洛地平）的联合应用可以增强降压的效果。吃了波依定以后会出现心率偏快，加用倍他乐克能够抵消硝苯地平或波依定这类药物加快心率的作用。同时二者合用还能增加降压的效果，如果单用一种钙拮抗剂降压效果不是特别好，加用倍他乐克以后降压效果会更好一些。

开博通（卡托普利）、雅施达（培哚普利）、一平苏（西拉普利）、悦宁定（依那普利）、洛丁新等是什么药？

这些药物叫做ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂），它的作用是降压。ACEI类药物的降压作用相对缓慢，通常一周左右出现效果，因此不要期望吃下去会马上见效。降低血压和治疗冠心病是相辅相成的关系，但不是直接的因果关系，降低血压可以减少冠心病脑血管事件的发生，但是降压并不解决冠状动脉狭窄的问题。如果有心绞痛，主要吃硝酸酯类药物；预防动脉粥样硬化，要用他汀类药物。

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用药后咳嗽怎么办？是不是需要换药？

使用ACEI后发生咳嗽的概率不是很高，但是如果发生咳嗽，停药就行了，也可以换另外一种药。

科素亚（氯沙坦）、海捷亚、代文（缬沙坦）、安博维（厄贝沙摊）是什么药？它的作用是什么？

这类药是血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）。ARB类药物的作用和ACEI类药物基本相似，主要用于降血压，但是没有咳嗽的副作用。这类药物通过降低血压来减轻心脏负荷，降低心肌耗氧量，间接地缓解心绞痛。吃ACEI类药物发生咳嗽的患者可以改吃ARB类药物。

为什么吃了单硝酸异山梨酯和倍他乐克还要吃波依定或者海捷亚？这些药物组合着吃有什么用？这些药都在降血压，吃这么多血压不会太低吗？

冠心病患者可能同时合并其他疾病，例如高血压，因此治疗需要全面覆盖疾病的每一个环节，每个问题都要给予处理。冠心病患者存在冠状动脉狭窄，通过吃单硝酸（硝酸酯类药物）来降低心肌耗氧量，缓解心绞痛。倍他乐克同时有降低耗氧量和降血压的作用，波依定、海捷亚是治疗高血压的，把血压降下来，间接降低耗氧量。就像是演奏交响乐，缺少一个乐器恐怕都不成调，这些不同的药物组合在一起，可以起到综合的作用。

同时吃这么多作用相似的药，对肝、肾功能有没有影响？

治疗冠心病的药物大多需要通过肝、肾代谢，但是大规模的临床试验已经证实了这些药物的安全性。硝酸酯类药、β受体阻滞剂、钙拮抗剂等并不对身体造成长期损伤，如果发生副作用，停药就可以了。ACEI和ARB类药物可能会影响肝肾功能，如果必须使用这类药物，需要定期复查，监测肝肾功能，不影响肝肾功能的情况下可以继续使用。正规治疗用药不会有什么问题，如果使用其他额外的药物，包括中药，可能发生药物之间的相互作用，影响正规治疗用药。