如何做好冠心病患者行非心脏手术的围术期管理？这些要点需掌握

冠心病患者行非心脏手术的围术期管理

---2017年法国麻醉与重症会议总结

1.前言

冠心病患者行非心脏手术的围术期管理是所有麻醉医生目前面临的挑战。首先，随着患者年龄增加及心脏风险因素增多，冠心病发生率也随着增加；其次，冠心病患者行非心脏手术的围术期管理模式是围术期医学经典范式，即在患者个体化的基础上从术前、术中、术后最佳优化患者病情降低大的心脏不良事件和改善患者短期和长期预后。冠心病和充血性心力衰竭、左室肥厚一样是一种新型的心肌脆弱性的一部分。在围术期由于心肌脆弱性不能承受手术应激，因而心肌脆弱性与围术期心脏高风险相关。由麻醉医生、外科医生和心脏科医生组成多功能心脏团队进行多学科管理可能会使心肌脆弱性患者收益。

为使RCT的临床研究与现代理念如脆弱性和临床实践联系起来，多个学术团体定期会出版、更新包括风险评分和管理流程在内的指南。由于临床医生（麻醉医生或心脏科医生）经常没有时间或不愿意花时间来浏览这些指南并把它转化为围术期临床实践，因而指南在很多方面存在差异且临床实施效果差，但日常实践中不得不面临日益增多的冠心病患者需要行非心脏手术。

为了加强关于改善冠心病患者非心脏手术结局的主要专家建议的宣传，在2017年法国麻醉与重症医学会（SFAR）举行了一天的关于此专题的会议。本综述目的是总结大会期间提出的冠心病患者行非心脏手术术前、术中和术后管理具体风险，及通过围术期每一步建立实用性方法来帮助所有参与管理这些高危患者的医生（图1）。

2.术前

2.1 非心脏手术术前心脏风险分层SFAR/SFC 指南

法国麻醉与重症学会和法国心脏病学会联合颁布的指南详述了非心脏手术术前心脏风险分层和体现各学科之间的实际共识。而且，该指南考虑了法国医疗系统的特殊性，其涵盖了麻醉医生术前会诊系统评估。这种简化的流程包括了患者相关和手术相关的风险因素。病人相关风险包括改良的心脏风险指数（RCRI:包括5项的临床风险评分优于经典的6项临床风险评分）（表1）、慢性心脏疾病稳定性和心脏功能耐量方面。来自最近的一项纳入45万例大样本队列研究再次证实了RCRI有效性，并具有良好的可重复性。通过1或2个简单问题很容易对患者心脏功能耐量进行评估，以代谢当量（METs）进行量化（表2）。低于4个METs , 相应地氧耗量估计VO2<14ml/kg/min, 风险较高。手术相关风险因素如表3，根据术后30天大的心脏不良事件发生率将手术风险分为低、中、高风险（分别为<1%、1-5%、>5%）。在术前将慢性心脏病用药优化至最佳时，大部分患者在手术时不需要进行额外功能性检查（图2）。但，如存在不稳定的慢性心脏病应取消非紧急手术并让心脏科医生进行重新评估。尽管，相关指南7年前就发布，但麻醉医生和心脏科医生在临床实践中对指南依从性很差而导致各个医院对这类病人术前评估具有很大差异性，从而术前管理策略并未达到最佳化。

2.2 何时应考虑那些功能性检测

利用无创应激试验可以筛出那些冠心病高心脏风险患者：在静息状态下无症状，但在围术期可以表现出来的一些隐匿性的冠脉缺血患者，这些患者围术期可能会产生严重的并发症或死亡。对那些具有冠心病或冠心病高风险患者是否需要进行应激试验取决于两个基本因素：病人手术个体风险和估计心脏功能耐量。由于需要体力活动来评估心脏功能耐量，大量高风险心脏病人由于不能进行体能活动达到目标心率而不适合行运动耐量评估，那么常用的两个心脏负荷检测试验：多巴酚负荷心脏超声和铊双嘧达莫显像。二者都具有相似敏感度/特异度和高达90%的阴性预测值：预测大的术后并发症发生率。相反，其阳性预测值很低，在20-30%作用。对那些具有冠心病或冠心病高风险而运动耐量<4METs或无法评估，行高风险手术的患者，可能应考虑这些心脏负荷试验。而且，只有当这些检测可能改变患者管理策略（术前、术中、术后）和节约费用、时间时才考虑使用，否则无任何价值。除了法国发布的管理流程（图2）外，来自欧洲和美国学会的联合指南根据科学证据的级别给出了无创负荷试验的分级适应症（表4）。最近，加拿大指南不推荐利用运动试验、心肺运动试验、药物负荷心脏超声或放射核素成像来增强围术期心脏风险评估（强烈推荐，低质量证据）。

2.3 何时需要术前冠脉血管再通术？

冠心病患者行非心脏手术常易导致围术期心梗和心脏原因死亡。围术期心梗的病理生理机制是多重的和复杂的，预防性的心肌血管再通术对预后几乎不产生影响。

实际上，在CARP试验中，对于稳定的冠心病患者行血管手术前预防性心肌血管再通术并不改变超过2年随访的术后死亡率。另外，在DECREASE-V试验中，对于高危心血管患者血管手术前行冠脉血管再通术与药物控制组相比一年的心梗和死亡发生率无差异。但，由于Poldermans学术不端，DECREASE-V试验结果应谨慎解读。随后，在法国和欧洲指南中，对于行术前冠脉造影和血管再通术适应症很少提及。预防性血管再通术仅适用于那些中、高手术风险和具有明显症状及广泛存在心肌缺血，且血管再通术优于预防大的围术期不良心脏事件最佳药物治疗效应的患者。此外对于稳定性冠心病患者，加拿大指南也不推荐术前预防性地进行血管再通术（强烈推荐，低质量证据）。来自SYNTAX研究提示血管再通、冠脉搭桥或经皮冠脉干预取决于冠心病病情和复杂程度、技术可行性，也取决于非心脏手术紧急程度，其对双抗治疗间期的影响。新一代的药物洗脱支架逐渐取代了金属裸支架，而迄今为止金属裸支架仅为择期手术延迟时间更短倡导使用。而从实际角度来看，当面临冠心病高危患者术前考虑行冠脉血管再通时，由麻醉医生、心脏内、外科医生组成的心脏团队必须进行术前讨论。2016年ACC/AHA指南发布了冠脉支架术后外科、麻醉、心脏科和患者的管理共识。

2.4 术前慢性心脏病药物优化

在管理流程和新的治疗策略中，对于慢性心血管病治疗，充足术前管理在降低非心脏手术心脏风险起着重要作用。冠心病患者长期心脏病治疗用药继续服用或中止风险/收益比如表5所述。

2.4.1 ß受体阻滞剂：麻醉领域里史诗般故事

由于能够改善术中心肌氧合，ß受体阻滞剂广泛用于冠心病患者管理。然而，由于其在循环不稳、贫血和败血症等情况下可能恶化术后结局。术前ß受体阻滞剂利益评估在过去的二十年里引起大量丑闻和非议。很多国际专家推荐根据RCT结果进行了实时更新，最近指南出版于2014年。对于术前服用ß受体阻滞剂患者推荐继续使用，而对术前没有个体化滴定的患者使用ß受体阻滞剂会导致严重不良心血管事件如：低血压、心动过缓和卒中，且增加死亡率。因此，对于高风险患者术前可考虑服用ß受体阻滞剂而对于低风险手术患者并不推荐。所有ß受体阻滞剂并非是药理等效的，由于具有高选择性的ß1心脏受体，阿替洛尔和比索洛尔术前口服优于美托洛尔。具有抗氧化和舒张血管特性新的第三代ß受体阻滞剂已经开发用于心衰，尤其是老年患者的管理。据最近的研究，其具有更好的耐受性，但尚未在围术期进行检验。

2.4.2 肾素血管紧张素系统（RAS）抑制剂

肾素血管紧张素系统在维持术中血压起着重要作用，因而，RAS抑制剂会增加麻醉药的降压效应，而可能导致顽固性低血压，进而损害器官的灌注，增加术后死亡和并发症发生率。对于长期服用RAS抑制剂抗高血压治疗的患者，不推荐继续服用至术日，而临时短暂停药不会导致血压反弹。对于严重左室功能障碍患者，RAS抑制剂可继续服用来改善局部循环，但会牺牲血压稳定性，在此情况下，整个围术期应尤其注意保持血容量充足和维持血压稳定。最近加拿大心血管学会指南强烈建议对于无论什么原因（慢性高血压、心衰和慢性肾衰）长期使用RAS抑制剂患者在非心脏手术前24小时停止服用RAS抑制剂。在这些指南中，权重是根据围术期继续服用RAS抑制剂无明显收益而增加了术中低血压发生制定的。显然，冠心病患者围术期没有任何RAS抑制剂使用的适应症。相反，在一项纳入30173例患者的大样本回顾性队列研究中，术后2天不恢复RAS抑制剂治疗增加了30天死亡率。

2.4.3 他汀类

由于他汀类具有多效性作用，因而可以有效降低心血管手术术后心肌损伤的发生率。更重要地是，其可以降低50%术后死亡率和提高患者长期转归。其对术后结局收益是对所有术后内、外科并发症最有效。为此，对于长期服用他汀类治疗患者围术期应持续服用（强烈推荐，中等质量证据）。对于血管手术，为了预防大的心脏不良事件，在没有心脏科医生建议情况下至少术前1周开始服用他汀类药。由于药代学特性，在血脂情况检测评估之前，仅建议使用阿伐他汀10-20mg。在患者出院后，心脏科随访是必须的。目前的证据太弱尚不支持推荐在非血管手术中应用他汀类药物。

2.4.4 抗血小板药物

抗血小板药物的围术期管理是个常见问题：需要平衡出血和形成血栓风险。根据手术相关的出血风险分层进行3层管理：低、中、高出血风险分别接受双抗、单纯阿司匹林和中止双抗治疗等措施。如需要必须中止抗血小板药物，就应该尽可能缩短中止抗血小板药物时间，如：阿司匹林3天，替格瑞洛和氯吡格雷5天、和普拉格雷7天。对于支架置入和心梗后患者，血栓风险很高；血栓风险随时间延长而降低。因此应延期择期手术，理想条件至双抗治疗疗程结束之后，至少在双抗治疗的第一个月结束后；半年延期是中等风险终点。理想化情况下阿司匹林围术期不停。抗血小板治疗决策最好建立在个体化基础上，且在多学科团队（心脏团队）管理下使用，尤其对于高风险患者。

3. 术中

3.1 手术期间不是黑箱

手术期间不是黑箱，手术中不良事件发生会恶化术后结局。高风险心脏患者术中管理基石就是维持术中心肌氧平衡和其主要决定要素（图3）。一个简单的多模式临床管理可以显著降低术后肌钙蛋白释放和长期大的心脏不良事件。手术Apgar评分在世界范围内多个人群中证明有效，可能有利于确定术中不良事件和调整术前风险级别（表6）。由于易操作性，对于高危心脏病患者手术Apgar评分便于选择不同术后管理路径。

3.2麻醉策略选择

麻醉管理既要考虑预防心肌缺血，同时又要考虑早期识别和处理心脏不良事件。对于冠心病病人术中管理关键点是最优化血流动力学参数来维持心肌的能量平衡。对于一个整体麻醉管理，必须考虑全麻药物和椎管内麻醉对血流动力学参数和心血管调控系统的影响。对于冠心病患者行非心脏手术，特别推荐维持正常体温。尽管存在大量文献，椎管内麻醉单独或联合全身麻醉降低心脏风险并未得到有效证明。但椎管内麻醉可以有效缓解术后疼痛，也可减少高危患者呼吸并发症。利用挥发性麻醉药物进行预处理在动物实验中有效和在心脏手术中很可能有效，但在非心脏手术中尚未显示有效。挥发性麻醉药物用于麻醉维持由其他因素而不是预防心肌缺血或心梗因素来决定。远端缺血预处理减少围术期心脏并发症有效性尚未在非心脏手术中得到验证。预防性使用硝酸类药物或α2受体激动剂来预防心肌缺血或心梗并不推荐。

3.3 冠心病患者行非心脏手术血流动力学最优化

围术期心肌缺血和心梗的病理生理知识有助于确定全麻期间需要监测的参数，主要目的是避免心肌缺血，而心肌缺血是心梗的“温床”。其中平均动脉压（MAP）监测是必需的，且合理目标是维持MAP大于65mmHg或大于参考值的80%. 理想情况下，连续有创动脉监测MAP是合理的，但应根据术中情况权衡（连续动脉测压）有创操作风险与急性血流动力学不稳定风险而定。对心输出量监测也是需要面临同样考虑，应根据每个患者选择具体的监测措施。心输出量监测更适用于高危手术（表2）。最近开发的微创（如未校正脉搏波形分析）或无创监测系统可以连续监测每次心跳下血压，在某些情况下具有良好适应症。然而，在高危心脏病患者中使用微创或无创监测设备的效用/结局研究较少，在推荐其广泛临床使用之前需要进一步研究证实。SFAR推荐在高危病人中使用重复评估的每搏量来滴定液体负荷。此外，输血阈值选择是一个动态和复杂过程，理想情况下应纳入病人血液管理的整体策略中考虑。不只是运用限制性或开放性输血策略，目标血红蛋白值介入8-10g/dl，根据患者的出血风险、冠心病的不稳定性、活动性出血进展和其他血流动力参数来调整。HR、温度和SPO2也是个体化血流动力优化的整体中的一部分。对于冠心病患者，标准化血流动力最优化策略是目前床旁多模式治疗的一部分，包括开发新的越来越无创的监测设备。

4. 术后

4.1 围术期环境的生物标记物运用

生物标记物定义为：一个可客观测量和用于评估生理或病理过程、用于诊断或预测一种疾病、死亡或测量或预测机体对干预的反应的参数（或指标）。临床实践中生物标记物合理运用要求熟知一定的临床环境或表型下生物标记物的生理或病理生理知识、测量噪声和确定特异的生物标记物阈值标准，而这种特异标记物可用于确定一种病理生理状态。两种生物标记物被2014年的欧洲心脏学会/欧洲麻醉学会引用推荐，即肌钙蛋白和脑钠肽（BNP）。根据这些推荐，在下列环境下，非心脏手术患者术前、术中、术后测定肌钙蛋白和（或）BNP具有适应症：

--------Lee 评分>2分血管手术患者和Lee 评分>3分的非血管手术患者

--------在手术结束时手术Apgar 评分《7的患者

同时，2014年指南建议术后肌钙蛋白测定对于高危患者是有益的。2017年加拿大指南推荐对于基线风险超过5%心脏死亡或非致命性心梗的非心脏手术患者术后24-48h内每天进行肌钙蛋白测定。同时，这些很新近的指南也推荐：对于大于或等于65岁患者或介于45-64岁之间具有明显心血管疾病患者或RCRI》1的患者非心脏手术前进行BNP测定以加强围术期心脏风险评估（强烈推荐，中等质量证据）。因此，生物标记物领域还在不断进展。如检测到肌钙蛋白升高，临床检查、ECG检查和心脏科医生会诊是有益的，同时立即纠正促进肌钙蛋白升高的因素（低血容量、低氧、交感系统过度激活）。药物干预（他汀类、ß受体阻滞剂、RAS抑制剂和阿司匹林）的确切作用尚未确定。尽管一个小的实证研究显示早期强化的心血管治疗可以改善大的血管手术术后转归，但仍需更多研究来证实。对于非心脏手术术后肌钙蛋白升高的患者进行长期心脏随访很可能有益。随访的主要目标是改善粥样斑块高危因素。

4.2. 冠心病患者非心脏手术后：采用何种医疗管理模式？

对于冠心病行非心脏手术，目前尚很少有关于术后的临床路径对术后并发症和死亡率影响的评估。快速康复外科项目在冠心病高危患者这类特殊亚群中的作用尚未很好研究。活动性或不稳定心脏病（不稳定心绞痛、急性心衰、显著心律失常、有症状的瓣膜疾病、最近心梗尚残余心肌缺血）术前必须进行评估，且心脏风险应进行系统评估。术中鼓励使用手术Apgar评分对术后并发症进行危险因素分层，手术Apgar评分纳入了HR、MAP和术中失血量等指标。日间医疗管理模式或改善康复项目对于这类病人术后管理并非禁忌但应根据这类患者特点进行调整。由于对于围术期心血管事件的药物保护作用尚不确切，除他汀外，术后对患者进行密切监护和制定出治疗心肌损伤的有效策略更有意义。推荐自术后6h至48-72h内多次进行肌钙蛋白检测识别心肌缺血，尤其在上述提到的高危患者中推荐使用。最后一个问题，对于这类高危病人当然应限制其走日间医疗管理模式。检测到肌钙蛋白低水平升高就应行ECG检查，必要时进行强化的抗心肌缺血的内科治疗。术后监测也应识别和处理血流动力学不稳、贫血和低氧血症。对于这类病人，应对其监测和管理方案进行执行和评估以改善患者预后。最后，针对冠心病患者的医疗管理路径很难从一个国家/医疗机构向另一个国家或医疗机构推广（转化）。

4.3 管理术后已经识别的不良事件

冠心病患者有较高的多种不同术后心脏并发症风险。最近有急性冠脉综合征或在低体力活动就有心脏症状是术后心脏并发症发生的高危风险，而稳定无症状冠心病患者属于低风险。而且，术后心梗死亡率较非手术条件下更高。对于ST段抬高型急性心梗，很可能是出现了冠脉急性梗阻，快速恢复冠脉灌注是唯一合理治疗，需要将患者转运至心脏介入环境下行冠脉造影和血管成型。推荐先期行阿司匹林处理，其他抗血小板药物，因增加患者出血而恶化心肌损伤风险应和外科/心脏科医生根据患者具体病情讨论决定。非ST段抬高的急性冠脉综合征很少由斑块破裂和I型心梗机制引起，相反，其主要原因为II型心梗，与心肌摄取和供应不平衡有关(表7)。这种供需不匹配可由其他围术期并发症如低血压、高血压、低氧、败血症、贫血或（和）心律失常等引起，这种情况下，无需行抗血栓或冠脉造影而针对供需不匹配处理是治疗的关键。但，对于表现为由心脏原因造成的血流动力学不稳、持续心绞痛或室性心律失常仍推荐行急诊冠脉造影。对于冠心病患者术后出现异常处理流程见图4。房颤是II型非ST段抬高型心梗常见因素。其可能与正性肌力药物、贫血、低氧、肺栓塞、气胸、败血症、心包积液等有关。如耐受很差房颤,心脏转复是必要的。为降低心室率, ß受体阻滞剂尤其是静脉艾司洛尔应考虑为一线药物。II 型心梗或MINS(非心脏手术后心肌损伤) 提示心肌脆弱性,只是在术后应激下表现出来。包括心脏超声在内心脏评估通常在手术前一段时间进行，评估心肌缺血的无创功能试验会对心血管总体风险评估和管理进行补充。

5.结论

冠心病患者非心脏手术需要多学科途径对围术期管理的每一个具体步骤进行优化。主要目标是减少大的心脏不良事件和改善短期、长期预后。最新的文献概述了一些新的理念，所有参与围术期管理的医生都应熟知这些新知识。

参考文献

Perioperative management of patients with coronary artery disease undergoing non-cardiac surgery: Summary from the French Society of Anaesthesia and Intensive Care Medicine 2017 convention.

PMID：29567130 期刊年卷：Anaesth Crit Care Pain Med 2018 Mar 19

来源：醉美玉兰

作者：Dr.Chu

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