胡大一：转变理念，做实我国心血管疾病的预防——对心血管疾病预防的一些思考
冠心病是一种可防可控性疾病。Interheart研究显示，通过改变生活方式和恰当的药物治疗，如戒烟、健康饮食和加强锻炼可以使心肌梗死的发病危险降低80%。只有等到患者出现症状或事件才知去干预，只懂得用技术对决病变，这样的策略是失败的策略，这样的医生是落伍的医生。我们迫切需要将工作重点从对疾病终末期的救治转向疾病的早期预防，从源头治理，从青少年抓起，中年强化，老年持续；从经验医学向循证医学转化，强调医疗行为规范。可喜的是，我国针对冠心病的应对策略已经开始从“重治轻防，重技术轻模式，重躯体轻心理”的老旧观念上偏离，越来越多的心血管医生开始重视预防（包括防控危险因素和防控疾病）、重视慢病管理模式的探索。
我们开展的“中国初发急性心肌梗死研究”和张抒扬牵头的“早发冠心病临床特点研究”就分别从不同的角度分析了我国冠心病人群的发病特点，提出我国人群与冠心病相关的主要危险因素是：吸烟、高血压、血脂异常、糖尿病、心理社会因素、不健康饮食和缺乏体育锻炼。
女性是冠心病发病的一个特殊群体，但在我国很久以来未得到足够重视，国内这方面的研究也很少。张运等研究的“性别对急性心肌梗死患者住院预后的影响”，分析了我国人群中性别对冠心病预后的影响，提出了导致我国女性心血管疾病患者预后差的各种因素，对提高我国女性心血管疾病预防有着实际意义。
目前，我国对代谢性危险因素的重视程度较高；对于非代谢性危险因素包括吸烟、心理社会因素、不健康生活方式的重视程度不够，导致冠心病发病年龄提前；对女性心血管疾病缺乏了解，导致女性冠心病患者预后很差。因此，我们在加强代谢性危险因素控制的同时，要加强非代谢性危险因素的控制和女性冠心病的研究。
一、吸烟与心血管疾病
烟草是各种慢性疾病最重要的致病因素，原则上也是唯一能够完全控制的致病因素。2004年中国城乡居民健康营养调查表明，我国有烟民3.5亿，被动吸烟人群达5.4亿，每年约有100万人死于吸烟相关疾病，冠心病是我国吸烟致死的前三位疾病之一。
烟草烟雾中的一氧化碳、气相自由基等物质损害血管内皮功能，增加血液黏稠度，促进血栓形成，增强氧化应激和炎症反应，诱发或加剧心血管疾病。冠心病、脑血管疾病、心脏性猝死、外周动脉疾病和主动脉瘤都与吸烟有相关关系。《中国初发心肌梗死研究》显示，在北京和沈阳两城市，吸烟是导致急性心肌梗死最重要的危险因素，其相对危险增加3.17倍，人群归因危险度为38.79%。我国广大医务人员了解卒中与冠心病、高血压与冠心病和胆固醇与冠心病的线性关系，但很少人了解吸烟与心肌梗死的线性关系。即使每日吸1～5支烟，也显著增加心肌梗死的风险；每日吸1～2盒烟，心肌梗死危险是不吸烟者的6～8倍。
戒烟不仅可使冠心病的发病率下降，也可减少很多疾病的发病率和病死率，包括卒中、外周血管性疾病、急性心肌梗死、猝死和各种癌症等。同时，戒烟也是改善心血管疾病远期预后最经济有效的措施。譬如，戒烟可使冠心病远期死亡率下降36%，所需费用为2000～6000美元；相比之下，他汀类药物、β受体阻滞剂和阿司匹林使心血管病远期死亡率下降29%、23%和23%，其中降压治疗需要费用9000～26000美元，降血脂治疗需要费用50000～196000美元。
因此，心血管医生积极开展戒烟，带头远离烟草，劝导吸烟者尤其是吸烟的心血管病患者戒烟是义不容辞的责任。2007年《中国临床戒烟指南试行本》和2008年《中国心血管医生临床戒烟实践共识》的出台，为我国医务界开展控烟工作提供了重要的学术支持。
二、综合防治多种代谢性危险因素
1.血压控制达标。50年来预防心血管疾病最重要的成就和证据之一是降压达标。与安慰剂或不治疗相比，即使使用传统降压药物，只要把收缩压下降10～12mmHg或舒张压下降5～6mmHg，就可使卒中减少40％，心肌梗死减少16％，心力衰竭减少50％，难治性高血压减少94%，而且不增加癌症和其他非心血管疾病死亡。但是如何实现心肌梗死预防中未达到的另一半预期？ASCOT研究证实，降压联合应用他汀治疗，可使卒中进一步降低27%，冠心病减少36%，使心肌梗死、猝死复发减少33%。在中高、危高血压患者中，降压药物联合降胆固醇将成为高血压治疗的新策略。
血压控制达标已经成为降压治疗策略的核心。依据2002年的调查资料显示，无论北方或南方，无论城市或农村，血压控制率均低于10%。影响血压控制达标的因素很多，不能坚持长期治疗是影响血压控制达标的一个重要因素。采用固定剂量复方降压制剂，有助于提高患者的依从性，较快实现降压效果，提高控制率，减少不良反应，从而有利于控制发生心血管疾病的风险。
2.规范降脂治疗。血浆胆固醇或低密度脂蛋白胆固醇升高是冠心病最重要的独立危险因素之一。血脂异常是我国居民的一个重要公共卫生问题。从20世纪60年代开始，全世界范围进行的许多有关降低胆固醇防治冠心病的研究结果表明，血浆胆固醇降低1%，冠心病事件发生危险降低2%。为此，中华医学会心血管病分会、中华糖尿病分会、中华内分泌学会、中华检验学会和卫生部心血管病防治研究中心组织全国专家，联合相关学术团体，依据循证医学的证据，于2007年制定了适合我国国情的《中国成人血脂异常防治指南》（以下简称《指南》），并由卫生部行文发布。《指南》是在1997年《中国成人血脂异常防治建议》的基础上丰富发展而来，它的发表是我国心血管疾病防治历程中的一个重要里程碑。《指南》在参考国际指南的基础上，根据我国自己的流行病学资料制定，是体现我国血脂异常特点的第一个“本土化”指南。与ATPIII不同之处在于：血脂水平分层切点不同，危险因素中特别提出高血压的重要性，极高危定义简化，LDL-C目标值不同。
从最近的调查结果看，我国临床血脂的控制状况仍离要求很远，血脂异常的知晓率、治疗率和达标率仍很低，医务人员对调脂治疗的了解程度也有待提高。因此，应加大推广“指南”的实施力度：学习指南，领会指南，宣传指南，贯彻指南。由卫生部《十年百项》立项，历时4年的《中国胆固醇教育计划》将在2008年度大力推进《指南》的宣传与落实。
3.糖尿病是心血管疾病 根据芬兰East-West研究结论，1999年美国心脏协会（AHA）《糖尿病与心血管疾病指南》明确提出：“糖尿病是心血管疾病”的新概念。2002年，美国国家胆固醇教育计划成人治疗指南III（NCEP-ATPIII）中将糖尿病列为冠心病的等危症。这一概念的提出，彻底改变了糖尿病的干预只管血糖的认知和观念。ADVANCE研究显示糖尿病患者须更严格的控制血压，把血压降到130／80mmHg以下，比单独控制血糖更大幅度的降低心肌梗死发生率。CARDS研究发现糖尿病患者强化降脂治疗，降到＜100mg/dl，甚至＜80mg/dl，可以大幅度减少心肌梗死和卒中。
同时，中国心脏研究提醒心血管医生应关注冠心病患者的糖代谢。目前的情况是，冠心病患者中，80%的糖尿病和87%的糖尿病前期被漏诊。因此对所有明确冠心病诊断的患者要推行常规三部曲：（1）常规问有没有糖尿病；（2）若患者不知道有没有糖尿病，查空腹血糖；（3）空腹血糖正常，常规作OGTT。对糖耐量异常的冠心病患者进行干预是否有意义，正在进行的ACE研究将给我们一个结论。
三、改变不健康生活方式
张抒扬等的《早发冠心病临床特点研究》提示我们，冠心病发病年龄在提前，而且这一人群发病的重要危险因素是吸烟、代谢综合征和冠心病家族史，即不健康生活方式是早发冠心病的主要原因。代谢综合征主要表现为腹型肥胖，糖脂代谢异常，其源头是不健康的饮食习惯和缺乏运动。
1984——1999年北京市心肌梗死患者死亡迅猛增加，尤其是35～44岁北京男性心肌梗死的死亡率增加了154%,校正后是111％。为什么北京市居民心肌梗死患病和死亡的风险激增，而且迅速年轻化？其77％归因于血胆固醇水平的增高。北京成人胆固醇水平在这15年间增加了24％（40mg/dl）。
冠心病往往致残致死在中老年，起病在青少年。从小培养坚持运动、合理饮食、保持理想体重和不沾染第一口烟草的好的生活习惯，对预防冠心病非常重要。《中国初发急性心肌梗死研究》发现，食用海鱼和豆类有明显的保护作用，保护程度分别为24.96%和33.72%，说明良好的饮食习惯对预防冠心病很重要。心血管医生应该认真学习《2007中国营养饮食指南》，掌握合理饮食的方法和合理运动的方法，更有实效的指导心血管病患者保持健康的生活方式。
四、双心医学
《中国初发急性心肌梗死研究》中特别提到心理社会因素在急性心肌梗死发生中的作用，心理压力水平和6个月内负性生活事件对AMI的人群归因危险度分别为36.03%和14.83%，仅次于吸烟排在第二位。此结论与Interheart研究结果一致，其心理社会因素可预测28.8%的AMI。对社会心理因素在AMI发生中的作用应予充分重视。
患有心肌梗死，接受过支架、冠状动脉旁路移植、起搏器或除颤器治疗的患者，除了躯体创伤，精神心理的创伤也是巨大的，伴有抑郁焦虑症的比例约占30%～45%。研究显示，5～10年间重度抑郁患者心源性死亡率比无抑郁者增加82%，10年以上增加72%。医生应重视心血管疾病患者的机体和心理康复，进行以运动为主的综合心脏康复计划，可以降低死亡率，提高生存质量，改善冠心病患者预后。
五、重视我国女性心血管健康
全世界每年约有1750万人死于心血管疾病，大约一半为女性，世界上平均每1分钟就有16个女性死于心脑血管疾病。因为对女性冠心病的认识不足，以及女性胸痛症状的不典型，导致女性冠心病的漏诊漏治和女性心血管病死亡率高于男性。为了维护女性心血管健康，世界心脏联盟（WHF）和美国心脏协会（AHA）倡导“GO RED FOR WOMAN”运动，目的是提醒女性关注自己的心脏，提醒医生重视女性的心血管疾病。
在我国，心血管疾病同样是女性最大的杀手。好在我国医生已经开始重视女性心血管疾病，张运等“性别对急性心肌梗死患者住院预后的影响”研究提示我们，我国急性心肌梗死患者住院预后存在性别差异，女性病死率显著高于男性，造成这一差异的原因在于女性患者年龄较大，伴随危险因素较多，急性期再灌注治疗和β受体阻滞剂及调脂药的使用率低，其关键原因还是对女性冠心病的认识不足，造成治疗延误和不积极。
六、医学回归
血管重建技术是针对冠心病终末期的姑息疗法，解决冠心病的根本出路是预防。他汀类药物临床试验的结果一致显示，与安慰剂对比，明显减少了对介入和手术的需要。我们迫切需要建立防、救、管的完整体系，改变“病前不防，病后不管，得了急性心肌梗死救治还太晚”的尴尬局面。
要实现血管重建技术的社会价值，就要破除单纯的经济价值观和聚焦病变的“管状视野”，转而从队伍的文化建设与文化重构层面上认真思考。医学需要回归人文，回归临床和回归三基三严。
七、组建心血管疾病预防的广泛联盟
做好心血管疾病的预防迫切需要破除“围墙文化”，需要实现疾病预防的广泛联盟。
1.组建不同学科之间的横向联盟。从单一学科分别干预不同危险因素（如血糖、血脂、血压），走向多学科联合，综合控制、统一治理多重危险因素。
2.组建各级医院和社区、农村医疗卫生保健网络的纵向联盟。大医院要承担起指导和帮扶社区、农村医疗卫生保健系统发展的义务，同时在互动过程中找到自身可持续发展的机制和前景。建设健全社区和农村医疗卫生保健体系，以大医院为中心诊断复杂病例、救治危重患者，把疾病前预防和疾病后管理沉淀在社区和农村。只有完备的社区和农村医疗体系才能把病前预防和病后管理搞好。
回顾过去，展望未来，我们要高举公益、规范和预防的三面旗帜。抓住发展机遇，在新的起跑线上，解放思想，转变理念，坚持以人为本和科学的发展观，坚持预防为主，发扬愚公移山的精神，为我国心血管疾病预防的伟大事业努力奋斗。
胡大一 2008年
改变不健康生活方式，充分落实非医疗干预，全面落实个体化的五大处方——药物、运动、营养、心理睡眠、戒烟限酒。
胡大一健康口诀
饭吃八分饱、日行万步路
胡大一慢病健康的五大处方
药物处方
运动处方
营养处方
心理（睡眠）处方
戒烟限酒处方
胡大一健康三字经
管住嘴迈开腿
零吸烟多喝水
好心态莫贪杯
睡眠足别过累
乐助人心灵美
家和睦寿百岁