冠脉造影正常，怎么还诊断我冠心病？

在门诊当中，经常遇到这样一种情况，病人拿着冠脉造影结果来咨询：“医生，我活动以后有胸闷，心电图有ST-T改变，去做了个造影，造影结果正常，没有狭窄，那我这应该就不是冠心病了吧，也不需要吃药吧？”相信很多患者都有类似的疑问，那么今天，为大家介绍一种冠脉造影正常的冠心病类型之一：冠状动脉微血管疾病。

首先简单介绍一下冠心病，冠心病全称冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease），是心脏内科的常见疾病，也是全球死亡率最高的疾病之一。

冠心病分为五类：心绞痛型，心肌梗死型，无症状性心肌缺血，心力衰竭和心律失常型，猝死型。其中，心绞痛型分为稳定型心绞痛和不稳定心绞痛。我们今天所说的冠状动脉微血管疾病属于稳定型心绞痛的范畴。

2013年欧洲心脏病学会发布的稳定性冠状动脉疾病的管理指南中指出，稳定性冠状动脉疾病的病理机制为：

1.斑块相关的心外膜动脉（心脏表面的大动脉）阻塞；

2.正常或有斑块动脉局限或弥漫的痉挛；

3.微血管功能障碍；

4.既往急性心肌缺血和（或）顿抑导致的左心室功能不全。

其中，最直观及最容易诊断的是第一种，即心外膜动脉阻塞。因为心外膜大动脉的直径从0.5mm 到数毫米， 如果有狭窄，冠状动脉造影可以显示，一般造影血管狭窄大于50%可以确诊为冠心病，确诊后，临床医生会根据狭窄部位、程度、是否已建立侧支循环、是否为罪犯血管及其他因素综合考虑，患者需要药物干预还是手术干预。

但是如果冠脉造影显示没有狭窄呢，能够排除冠心病吗？答案是不能排除，根据上述稳定型冠心病的四个机制，我们可以看到，还有其余三个机制，今天我们要介绍的就是第三种机制的冠心病：冠状动脉微血管疾病。

其实，从冠状动脉的解剖就很好理解，冠状动脉系统是由3个功能不同的部分组成， 除了刚刚说过的造影可以显示的心脏表面大动脉，还包括前小动脉和微小动脉， 前小动脉(直径 0.1-0.5mm)和微小动脉(直径< 0.1mm)共同组成微循环，在冠状动脉造影时不能显影，但是功能非常重要，是心肌供血的直接来源。可能由于冠状动脉微循环不如心脏表面大动脉更直观可视，所以关于冠状动脉微血管疾病仍然在探索研究中，相关临床证据比较少，有关此病的详细诊疗一直未写入国际心血管指南。

2012 年欧洲一项研究发现，稳定型心绞痛患者中冠状动脉造影显示正常和非阻塞性冠状动脉病变患者的主要心血管事件和全因死亡率显著高于对照人群，研究者推测，冠状动脉微血管疾病可能是导致这些患者不良预后的重要原因。因此，冠状动脉微血管疾病的诊疗是具有十分重要的意义的。

那么，应该冠状动脉微血管疾病该如何治疗呢？目前西药治疗主要有他汀类、ACEI类、ARB类、β受体阻滞剂、尼可地尔等，但是现阶段文献中尚无以冠状动脉微血管疾病为研究对象并以心血管事件为观察终点的大样本随机临床试验， 因此西药治疗的证据等级并不充分。中医药中有很多治法、方剂特别是活血化瘀方药对改善微血管病也有疗效，为提高临床疗效提供了更多的选择。

参考文献：冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识[J].中国循环杂志,2017,32(05):421-430.

撰稿：林骞 徐浩

徐浩，医学博士，主任医师，教授，博士生导师，现为中国中医科学院心血管研究所副所长，西苑医院心血管一科主任，兼任世界中联心血管专业委员会副会长兼秘书长，中国中西医结合学会循证医学专业委员会副主委，活血化瘀专业委员会秘书长，中华医学会老年医学分会常委等职务。入选第三批全国优秀中医临床人才，荣获百千万人才国家级人选，科技部中青年科技创新领军人才等荣誉称号，享受国务院政府特殊津贴。

擅长：中西医结合治疗冠心病、高血压、心衰、早搏、心动过缓、阵发房颤、心肌炎后遗症、高脂血症、动脉硬化斑块、心脏神经官能症等；失眠、头痛、眩晕、咳喘、胃痛、便秘、自汗盗汗等内科杂病症及亚健康状态的中药调理。