胡大一：心血管病康复/二级预防服务关爱综合模式——修复破碎的医疗服务链

人口老龄化和预防不到位，不健康生活方式的患病年龄年轻化使我国心血管疾病患者群增长迅速。虽然生物技术的迅猛发展(如针对急性心肌梗死的溶栓、介入治疗和针对心力衰竭的药物治疗)在很大程度上可以挽救人们的生命，但是心脏康复/二级预防体系基本是空白，特别是对心血管病患者进行包括精神心理康复和社会行为康复在内的全面二级预防工作重视不够。

“只治不防不管”可能造成的结果就是：患者和社会的医疗费用支出越来越大，大量医疗资源用于疾病终末期的高成本救治，病情却每况愈下，患者反复住院，再支架，再手术，出现心力衰竭后，使用高成本的双心室同步化起搏、埋藏式自动除颤装置和心脏移植，这也是产生医患关系不和谐的一个重要原因。试问我们的患者经得起几次“大修”？一次就很痛苦了。因此，医生致力于健康的维护和疾病的预防非常重要。

一、概述

1964年，世界卫生组织(WHO)最早对心脏康复提出了明确的定义:“心脏康复是使心血管病患者获得最佳的体力、精神及社会状况的活动总合，从而使患者通过自己的努力在社会上重新恢复尽可能正常的位置和自主生活。”这一定义明确了通过控制危险因素延缓疾病进展和降低心血管事件发生率的同时，强调恢复体力以外的精神和社会活动能力。

将生物—心理—社会医学模式(biopsychosocial model)结合在一起的心脏康复/二级预防，包含二级预防循证用药、健康教育、心理辅导、经评估和监测下的运动训练、危险因素行为控制、生活质量评估与改善和职业康复等多项内容。临床研究表明：心脏康复/二级预防对多种心血管疾病危险因素(包括血压、血糖、胆固醇、体重、吸烟习惯、运动、不良情绪)有显著改善；通过心脏康复/二级预防，总死亡率降低20%，心血管死亡率降低30%，反复住院、反复血运重建(介入/搭桥)大幅减少，在促进合理使用和节约医疗资源的同时，促进了患者健康、延长了患者寿命，也改善了患者的生活质量，能更好的吸引患者就医，提高治疗的依从性，达到更好的治疗效果；从医院的角度来看，可以提升管理水平，提高医疗质量和工作效率，控制不合理医疗成本，增加纯利润、提升医疗服务和社会满意度。

二、心脏康复/二级预防的目的

为心血管疾病患者提供全面和全程的医疗保健服务，最大限度地减少心血管疾病对人们身心的不良影响，降低猝死和再梗死的危险，控制心脏症状，稳定甚至逆转动脉粥样硬化斑块，改善心血管功能，提高生活质量(帮助人们在生理、精神心理、社会、职业等多方面达到最佳状态)。

三、心脏康复/二级预防的目标人群

一年内具有以下一种或多种情况的患者：心肌梗死、急性冠状动脉综合征、经皮冠状动脉介入治疗、冠状动脉旁路移植术后、慢性心力衰竭和外周动脉疾病(间歇性跛行)等。

四、心脏康复/二级预防的专业团队

这个团队包括医生、护士、营养师、精神心理治疗师、运动治疗师、临床药师、社区工作者和患者的家庭成员，他们能为患者提供全面的医疗保健服务。

五、心脏康复/二级预防的内容——全面服务与关爱

包括患者综合评估，患者疾病自我管理能力培训，生活方式指导(戒烟、饮食、运动、睡眠等方面的管理)，循证用药(个体化调整药物类别和剂量、控制危险因素与提高用药依从性)，生活质量评估与改善，恢复力所能及的工作(职业康复)等内容。即5个处方:药物处方、运动处方、心理处方(含睡眠管理)、戒烟处方和营养处方。

六、心脏康复/二级预防的分期——全程服务与关爱

心脏病康复过程可以分成4个不同阶段。

阶段1是住院期：心肌梗死和急性冠状动脉综合征患者住院期间的康复预防。

院内心脏康复预防的主要内容包括：评估、教育与咨询。医生向患者讲解目前的病情、治疗及下一步诊疗方案，评估精神心理状态(如抑郁、焦虑)，教育患者及家庭护理者识别可能发生的急性心肌梗死症状和应急措施，纠正危险因素；指导、帮助患者恢复体力和日常生活能力，通常于入院后24小时内开始，目的是使患者在出院时能基本生活自理。制订住院期间的活动计划，早期活动计划根据病情而定，受很多因素影响，如并发症、年龄、生活习惯及骨关节状况等。做出院计划，评估患者何时适合出院、出院后的生活自理能力及能否进入相关的社区保健服务。结合患者的需求，建立长期随访档案，心脏专科医生与社区全科医生/基层医疗保健人员共同明确和实现随访计划；推荐患者参加出院早期心脏康复/二级预防计划。

阶段2是出院早期：患者出院后，早期门诊康复预防服务，疗程一般为3～6个月或者根据情况延长到9个月至1年。

院外早期康复预防的主要内容包括：患者评估与危险分层和全面落实5个处方。大量研究证明院外早期心脏康复/二级预防尤为重要，能够提高患者的活动耐量，延缓冠状动脉粥样硬化的进展，改善心肌血液灌注，减少心血管事件的发生率和死亡率，从而提高生活质量。

阶段3是出院长期：远期门诊康复预防。

院外长期康复预防阶段主要是患者维持和养成健康与运动习惯，包括持续不间断地纠正危险因素和寻求心理社会支持。如果患者有特殊的健康问题，应继续在心脏康复中心进行锻炼，必要时需要监护。

阶段4是社区家庭预防康复(Hospital to Home，H2H)。

3和4阶段将充分发挥电子医疗保健服务和远程医疗的作用。

七、评估与危险分层

在患者进行康复治疗前，应对患者在康复过程中再次发生严重心血管事件的危险程度进行评估与危险分层，掌握患者的总体健康状况和生活质量，指导实施个体化的心脏康复/二级预防计划。

判断对预后有重要影响的3个因素：采用必要的心血管辅助检查，如心电图(包括标准12导联静息心电图、动态心电图和运动平板试验)、超声心动图、心肌损伤标志物等，评估缺血心肌的数量、左室功能受损的程度和基础心脏病致心律失常的危险性。有条件时，应做心肺运动试验。

对患者的初始评估包括：既往和目前与心血管疾病相关的诊断、症状与危险因素，并发症与合并症，精神心理状态与社会支持情况。

中国康复医学会心血管病专业委员会提出了我国心脏康复/二级预防冠心病患者的危险分层法。低危患者可在无监护条件下锻炼，中、高危患者则可能需要延迟运动或在医生及康复治疗师监护下锻炼。

八、生活质量

问题：我们总是提及患者的“生活质量”。究竟什么是“生活质量”？

答案：生活质量是指患者的舒适程度、良好感受和对生活的满意度；能够保持体能、情感和智力的正常；有参与家务、工作和社区劳动的能力。生活质量涉及多方面，通常包括身体功能状态、精神心理状态和社会活动能力。身体功能状态包括患者的活动能力(体力活动)和社交能力。自信、对未来的思考和在生活中对重大事件的感受能力是精神心理状态是否良好的重要评判标准。生活质量评价还反映了患者(和家庭)对治疗效果与最终功能改善的期望(身体和社会功能的恢复程度)。

不同于医生习惯的客观证据，生活质量的评价是主观的，重点是患者的自我感受，它反映并综合了患者的价值观和对健康状态、良好感觉、生活满意度的认知。这就要求医生在临床工作中增加人文的观念，每一位患者的感受和期望都不同，“急患者所急，痛患者所痛”，才能真正把医生的工作做到位。

讨 论:

医生通过复查冠状动脉造影说“患者的冠状动脉病变没有变化，支架通畅”；患者说“支架后经常出现胸闷、气短、憋气和窒息感”。医生和患者各执一词，应该听谁的？

思路1：我是医生，是你懂医学专业知识，还是我懂？

不幸的是，新闻报道中的多起恶性伤医事件皆因医生诊断与患者感受不符而起。

思路2：患者的感受是真实的，客观检查结果明明正常，问题究竟出在哪呢？

想想看，我们在临床工作中采用的是哪一种思路？是否有需要改善(改良)的地方？

医生要听患者的倾诉。病在人身上，才需要医生“看”。书读的好，也要结合实际。古有纸上谈兵的赵括和失街亭的马谡，都是前车之鉴。

医生要对患者进行科学、正确的引导。譬如对于因症状严重致使活动受限的长期冠心病患者，其功能改善的程度可能很小，因此，掩盖了康复治疗潜在的疗效；针对并发心力衰竭的冠心病患者采用新的方法，则需对患者进行教育和提供咨询，使其在新疗法采用前对疗效有更到位的预期认识。

患者正在忍受病痛，不要再给患者冷漠！没有服务与关爱，只有生物技术(药片、支架与手术……)的医学是“冰冷”的医学。心脏康复/二级预防是通过管理，实现服务和体现关爱的温暖医学。加强心脏康复/二级预防，是推动医药卫生事业改革、医疗卫生事业和医院的科学可持续发展、医学模式转型的杠杆支点，是实现医学目的和价值、推动医患和谐的关键点和落脚点！

医者，看的是病，救的是心；开的是药，给的是情。

--节选自《胡大一医生浅谈心脏健康》

改变不健康生活方式，充分落实非医疗干预，全面落实个体化的五大处方——药物、运动、营养、心理睡眠、戒烟限酒。

胡大一健康口诀

饭吃八分饱、日行万步路

胡大一慢病健康的五大处方

药物处方

运动处方

营养处方

心理（睡眠）处方

戒烟限酒处方

胡大一健康三字经

管住嘴迈开腿

零吸烟多喝水

好心态莫贪杯

睡眠足别过累

乐助人心灵美

家和睦寿百岁