心血管空间（七）——冠心病的其它危险因素——危症（通俗版）

核心提示：临床医学是一门人文的哲学，又是一门不确定的科学。通过对冠心病危险因素、其它危险因素、等危症、不太靠谱但又可能的危险因素、不靠谱的危险因素和保护因素等的充分理解，可以大大提高我们对冠心病临床诊断正确性......

1.类风湿关节炎

2.系统性红斑狼疮

3.艾滋病病毒感染

4.放疗

5.肥胖和代谢综合征

点评：

肥胖，尤其是导致腹围增大的肥胖与心脏死亡率增加相关。肥胖的许多危险来自于与肥胖相关的血脂异常、糖尿病和高脂血症。

冠心病的等危症是指，无论患者被确诊冠心病与否，在未来10年内发生主要不良心血管事件可能性与已有冠心病患者发生主要不良心血管事件等同的其它疾病状态。

1.糖尿病

2.颈动脉疾病

3.外周动脉疾病

4.腹主动脉瘤

5. 慢性肾脏病

慢性肾脏疾病: 肾小球滤过率降低和蛋白尿水平升高，与心血管事件危险增加有关。

1.缺少体力活动

2.过度酗酒

3.膳食中蔬菜水果不充分

4.长期的情绪压力和精神紧张

5.CT扫描钙化积分增加

6.PET扫描

清楚而又靠谱的证据表明：有氧代谢运动可降低任何原因的死亡，但缺少体力活动或缺少运动对冠心病的风险，不如糖尿病或高血压带来的冠心病风险。

酗酒的危害不必多言，但适度、少量、规律饮酒，放松情绪，对冠心病不是坏事。

CT钙化积分升高也不太靠谱，但可能。

PET扫描在一本很受欢迎的美国医学生考试辅导书中列为“不太靠谱但又可能的危险因素”。PET是目前所谓的“高端”体检“套”餐之一。——病情需要，偶尔做一次CT、PET扫描是不增加冠心病、也不增加肿瘤危险的，但每年把这些射线暴露量不小的“高端”体检套餐作为给员工、给高管的“福利”，是错误的。把CT冠脉造影作为支架和搭桥后的常规随访手段，有点过分了。

一名绝经后妇女在听到儿子死亡的消息后立即发生胸痛。胸痛伴呼吸困难，心电图上V2- V4导联ST段抬高导联ST段抬高。肌钙蛋白升高证实急性心肌梗死。冠状动脉血管造影正常，造影过程中激发试验未发现冠脉痉挛。超声心动图显示心尖左心室“鼓胀”。

目前推测以上情况的机制是什么？

A.缺乏雌激素

B.大量儿茶酚胺释放

C.动脉粥样硬化斑块的破裂

D.血小板活化

E.Emboli到冠状动脉

答案：B. Tako-Tsubo心肌病是一种急性心肌损伤，最常发生在绝经后突然经历严重、剧烈情绪波动的女性。例如离婚、财务问题、地震和飓风等自然灾害后发生，雷击和低血糖等对躯体本身的打击也可以引起。在心脏彩超表现为左室心尖部“膨胀”和矛盾运动。与冠心病一样，用β-受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂治疗。血运重建术没有帮助，因为冠状动脉动脉正常。

长期的情绪压力和精神紧张虽然只被列为冠心病的“不太靠谱但可能的危险因素”，但其危害之列，大家回顾一下这个那个医生和企业高管猝死的新闻报道心中就有素了吧？

一些疾病标志物如：

1. 同型半胱氨酸水平升高；

2. 衣原体感染；

3. C反应蛋白水平升高；

点评：

以上指标目前并未被证实是可靠的。测量、随访或尝试对这些“危险因素”进行治疗没有得益。

重大问题：

纠正冠心病患者下列哪一个危险因素将对患者产生立竿见影的、最直接的得？

A. 糖尿病

B. 吸烟

C. 高血压

D. 高脂血症

E. 减肥

答案：B。戒烟能最大程度地改善冠心病患者的预后。在戒烟一年后，冠心病的风险降低了50%。戒烟后2年内，风险是减少90%——最立竿见影！

冠心病的保护因素

1.膳食中每天足量的水果和蔬菜（0.7 OR）；

2.规律少量饮酒（0.91 OR）；

3.阿司匹林（视患者的危险因素多少和水平而异）；

4.规律的有氧代谢运动（0.86 OR）；

规律少量的饮酒，对冠心病无害，还有点保护作用。可以理解——少量饮酒帮助松弛紧张的情绪，红酒中有他汀的成分。但医生不愿意把这个保护因素推荐给患者——酒是可以成瘾的东西，少数患者拿此医生的“推荐”作为喝酒大酒的借口，因此产生的交通事故和胰腺炎所害的人，远超过小量规律饮酒产生的对冠心病的一点保护作用。

Circulation2003;107:103；

Lancet2004;364:937;

NEJM 2012;366:321

NatGenet 2012;45:25

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