临床实用动态心电图：ST 段压低与心肌缺血

近年来，动态心电图技术取得极大的进展，国内 12 导联同步动态心电图在临床的应用已经取得初步成就。临床实践表明动态心电图对于冠心病患者进行危险分层及预后评估有重要意义。

12 导同步动态心电图有哪些优越性？

1. 为心肌缺血的定位诊断、缺血分布、缺血程度、持续时间和心肌缺血总负荷提供详实证据；

2. 为各种心律失常的定位诊断提供了新的无创性检查技术，对心律失常的治疗和预后评估具有重要意义；

3. 对心律失常的鉴别诊断优于 3 通道动态心电图；

4. 对心脏起搏部位的定位诊断及其引发的 ST-T 改变和心律失常的判断优于常规心电图；

5. 比 3 通道动态心电图的信息量大 4 倍，所获得的各种心电数据、图标成为临床医疗和科研工作不可缺少的重要资料；

6. 12导联 Holter 长达 2.16 km，是取之不尽的信息源泉。

动态心电图诊断心肌缺血的标准

1999 年 ACC/AHA 指南规定动态心电图诊断心肌缺血至少要达到下列条件：

1. ST 段水平或下斜性压低≥1mm（0.1mV） ，逐渐出现并消失；

2. 持续时间最少 1 min；

3. 每次短暂缺血的发作时间至少 1 min（指南推荐的发作间隔时间为 5 min），在此期间 ST 段回到基线。

动态心电图诊断心肌缺血有哪些优势？

1999 年 ACC/AHA 指南规定动态心电图诊

由于心绞痛发作历时短暂，常规心电图难以捕捉到心绞痛发作时的 ST-T 改变；如果不应用动态心电图进行评估，有 80% 发生在日常生活中的无症状缺血事件将不能被诊断。

动态心电图可证实心绞痛发作时伴有缺血性改变，还可观察到 ST-T 变化有无形态、程度、起止和持续时间、频率分布及其与日常活动的关系；对其发作特点可确定心绞痛的类型及程度，对劳累性、变异型、自发性心绞痛做出判断。

动态心电图也可观察到缺血诱发心律失常、快速心律失常，特别是快速室性心律失常也可诱发和加重心肌缺血。

应用动态心电图监测心肌缺血可以识别高危病人，对于稳定型冠心病患者，动态心电图监测的心肌缺血事件与将来冠脉事件和心源性猝死的高发生率相关。

12 导同步连续监测心肌的供血情况对于心肌缺血急性定位诊断、缺血时间、缺血程度、心脏缺血总负荷，判断罪犯血管与冠脉造影结果比较有极好的相关性；对治疗策略，预后评估等方面都很重要。

动态心电图如何计算心肌缺血总负荷？

动态心电图对日常生活中心肌缺血，特别是无症状性心肌缺血的定量分析有极为重要的临床价值。

目前已肯定无症状性与有症状性心肌缺血发作具有同等的意义，而且所有的冠心病患者无症状性缺血总是多于有症状性缺血发作，因此提出缺血总负荷的概念作为缺血的定量指标。

根据 ST 段异常改变的幅度、阵次、持续时间可以计算心肌缺血总负荷：心肌缺血总负荷 = 每次心肌缺血时 ST 段下降幅度与持续时间乘积的总和（第一次 ST 段下降幅度*持续时间+第二次 ST 段下降幅度*持续时间……）。

动态心电图有哪些应用价值

研究表明，在已知冠脉疾病的患者行动态心电图监测，ST 段压低的敏感性和特异性分别为 62%、61%，稍低于运动负荷试验（分别为 67%、65%）。

动态心电图能够预测冠脉血管病变：心肌缺血程度与冠脉狭窄程度有一定关系。AECG 诊断单支冠脉病变敏感性为 66.7%，双支或三支病变敏感性为 80%。

动态心电图可用于冠心病心肌缺血的预后评价：

对于稳定性心绞痛患者，APSIS 研究显示 动态心电图监测心肌缺血的程度是不良心脏事件发生的预测因子之一；

动态心电图监测的无症状缺血在由运动负荷试验证实缺血存在的患者中，具有重要的预后评估价值；TIBET 研究报道动态心电图监测的心肌缺血与初始终点事件如死亡、心肌梗死、不稳定心绞痛、行血管重建术等无明显关联；

不稳定性心绞痛及急性心肌梗死后患者中，动态心电图监测的再发心肌缺血是心脏不良事件发生的强有力预测因子。

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动态心电图有怎样的发展历程？

动态心电图如何诊断急性心肌缺血？

动态心电图如何诊断变异性心绞痛？

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本文转自丁香智汇，已获授权。