经方如何辨证治疗冠心病
经方为主治疗冠心病临证撮要
冠心病属于中医学"胸痹⋯'心痛⋯'真心痛"范畴。《灵枢/五邪》曰："邪在心，则病心痛喜悲"，首次提 出"邪在心"的概念。就冠心病 而言，此邪可指外邪，亦可指内生之邪。以发病学来看，本病以内积之邪或内外合邪最多。《素问/脏气法时论》日："心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛；虚者胸腹大，胁下 与腰 相引而痛。"此论说 明心病之疼痛 部位不 一，不 可 以"心绞 痛"而概其全貌。以上疼痛部位与冠心病非典型心绞痛十分相合。何以如此?观《灵枢/经脉》似可作 出合理解释："心手少阴之脉，起于心中，出属心系，下膈络小肠。其支者，从心系上挟咽⋯⋯下 出腋下⋯⋯循小指之 内出其 端"。其 病证 有"心痛"、"臂 厥"、"胁痛"、"牖内后廉痛"、"掌中热痛"。心与小肠为表里，而小肠之脉起 于 以小指 之端，循 掌、腕、臂外后侧，与手少 阴之脉 相对 而上行。其病症 有"嗌痛"、"肩似拔 ，牖 似折"、"颈颔肩懦肘臂 外后廉痛"。又心胞络乃心之城廓，在一定条件下代心用事，其病症有"臂肘挛急"、"胸胁支满"、"心中 瞻儋大动"。以上部位之疼痛等在冠心病中时有所见。笔者还观察到有突发牙痛、小腿痛等，经休息后可自行缓解且不定时再发者。若能如此广泛联系，则中医学对本病症状之描述 不可谓不全。值得说 明的是，前 言"虚者胸腹大"云，按《素问/通评虚论》："邪气盛则实，精气夺则虚"之 旨，当指 本病邪 气 必实，否则便 无"邪在心"之论 。其久病者，正气必伤，痰湿 (浊)停聚，其胸腹大者常见，故为虚实兼夹者有之。是否多用攻补兼施之法 ，则必审邪正双方之情势如何 ，另 当别论。《灵枢/厥病》："真心痛，手足清至节，心痛甚，日发夕死，夕发旦死。心痛不可刺者，中有盛聚，不可取于腧。"此论似指冠心病急性心肌梗塞之类，随医学发展，时至今 日救治方法多而迅速，如溶栓、支架术等，其成活者甚多。而今之引此论者，多省略"心痛不可刺"等语，殊觉可惜，盖以古人尚知"中有盛聚"，非刺法疏通经脉可奏其效，而用药物急救之意 已在字 里行 间。该 篇 还提 出"胃心痛 "、"脾心痛"、"肝心痛"、"肺心痛"等，虽非专指冠心病，然则尚可借以说明，治疗时应注意脏腑间关系，以为辨证论治之参考。专篇论述类似疾病者 ，首称 张仲景《金 匮要略/胸痹心痛短气病脉证治》第一条："师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今 阳虚知在上焦，所 以胸痹心痛者 ，以其 阴弦故也。"本条明 白晓畅，总言心胸 阳虚 ，阴邪 (痰饮、痰浊)凝聚所致，后文将有说 明，兹从略。笔者遵崇《灵》、《素》、《金匮》宗旨，从病因病机之多样性、脏腑 间相互关系、邪正进 退、病机转化诸方面出发，借六经辨证论治精神化裁经方，以治疗冠心病。略呈管见，以就正于同道。
1 胸阳不振、痰 (湿 、浊 )瘀 血互结、心脉 痹阻证《金匮要略/胸痹心痛短气病脉证治》第四条："胸痹不得卧，心痛彻 背者 ，栝楼薤 白半夏汤主之。"笔者治疗本证恒以此方为代表，有温通心胸 阳气、化痰通脉之效。此方若去半夏则为栝楼薤 白白酒汤；若去半夏、白酒而加枳实、厚朴 、桂枝则为枳 实薤 白桂枝汤，其组方灵活，应对 自如。该篇第 1条虽曰："今 阳虚知在 上焦"，是心胸 阳虚 无疑 ，但仍应灵 活理解，笔者 以为应包括心胸 阳气不通。何 以不通?乃痰浊阻滞使然。更有痰热瘀血互结、痹阻心脉，以致心胸阳气不能畅达者 ，阳虚 与阳郁虽一字之差而证候有别。若舍此而泛 言阳虚，一则 与方药之功效未合。再则心为君 主之 官，若君火极虚则 肾阳未有不衰者。是充则俱充 ，衰则俱衰 ，乃少 阴主一身真 阳(火)之理。若胸痹心痛之病确为真 阳极虚之证 ，则反不如篇 中"赤石脂丸"为佳。笔者用栝楼薤 白半夏汤，必加重化痰、活血化瘀之 品，再议其余。
案 1：王某 ，女 ，75岁，冠心病史多年。来诊 时诉冠心病支架术后 10个月，又发心悸、胸闷、气短动则喘满，下肢凹陷性浮肿，双侧腓肠肌胀痛，咳嗽白痰，脉缓，苔 白略厚，舌质正常。支架术后未及 1年 ，西药治疗未断而旧病复发 ，说明任何疗法绝非万能，更难 以一劳永逸 ，因而发掘 中医疗法乃 必然之势。本案心悸、胸 闷、气短 、喘满结合舌脉分析 ，自属心胸阳气不通、痰瘀互结之证。应该说明的是，本案舌质正常(亦有舌质偏淡者)，表示痰瘀互结虽久而尚未化热，若舌质鲜红或绛便属痰热与瘀血互结 ，非本 方所宜(详见后文)，此其一也。其二 ，双侧腓肠肌痛 、浮肿仍属痰瘀 互结并非兼证。盖痰瘀互结、经脉不利 ，既可引发肢体疼痛 ，亦可形成水肿，所谓"血不利则为水"是也(《金 匮/水 气病脉证治》)。处方 以栝楼薤 白半夏汤为主：法夏 10 g，薤 白 10 g，全栝楼 10g，枳实 20 g，石 菖蒲 10 g，远志 10 g，郁金 10 g，当归10 g，川芎10 g，土鳖10 g，红花 10 g，金钱草30 g，海金沙15 g，益母草30 g。7剂之后复诊，诸症 明显减 轻，又加水蛭 6 g再服 21剂，心悸、胸 闷、气短消失。因病情减轻、精神好转而饮食不慎引发胃病，见心下痞、嗳气、脉 缓、舌质转为绛色 ，知痰浊化热，阻滞 中上二焦，故于前方去薤 白之辛温 ，而加黄连之苦降，更加生蒲黄、五灵脂以调理之。
案2：戚某，男，58岁，冠心病史 7年，行冠心病支架术后 8个月。诉心悸 ，以胸 闷时最 为明显，胃胀 、嗳气频繁，下肢微肿 ，饮食 尚可 ，大便每 日一行，溏便 ，面色黧黑 ，脉 弦缓 ，舌质淡 ，苔 白略厚，证属痰浊兼瘀血痹阻，中上二焦 阳气不通。处方：法夏 10g，薤 白10 g，全栝楼 10 g，枳实20 g，石菖蒲 10 g，远志 10 g，郁金 10 g，土鳖 10 g，红花 10 g，水蛭 6g，金钱草 30 g，海金沙 15 g，玄胡 15 g，生蒲黄 10g，五灵脂 10 g，当归10 g，川芎 10 g，7剂。复诊胸闷好转，嗳气减少，大便每 日一行，溏便，脉 弦缓，苔中根部 白厚。 即于前方加 肉蔻 10 g又服 7剂。三诊 ：诸症 明显缓解，面色黧黑减轻 ，下肢浮肿消失。
2 痰浊瘀血互结、心脉痹阻、枢机不利证痰浊瘀血互结 、心脉痹 阻前 已论及。此 言枢机不利者乃病有兼夹 ，是不惟心脏 受病，且病兼少 阳，或兼少阳枢机不利之征象，或兼少阳经脉所过之处有痹痛酸楚之类，遂尔提 出探讨。此论点源头之一，即前述栝楼薤 白半夏汤证。源头之二即《伤寒论》第 146条："伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。"此为病兼太少二经，在外感病 中，"发 热微 恶寒"，"支节烦疼"，是太 阳证而轻 ；"微呕"、"心下支结"是少 阳证而轻。惟病关少 阳，不宜禁汗 ，故欲解太 阳之表，必舍麻黄而取桂枝之法。惟二证 皆轻 ，故以柴胡 、桂枝二方原剂量之半相合 ，名目柴胡桂枝汤。反之，若二证皆重，似可依原量相合。 以上为治外感 热病之概况。而用本方治疗杂病，尤甚是冠心病者 多不发热亦无呕，是不必强求，只需关注"肢节烦疼⋯'心下支结"可也。痰浊瘀血互结 、痹 阻心脉 ，其病 与太少 二经何关? 曰：血脉 与营卫息息相关。盖营之与血 皆行于脉 中，而卫气行于脉外，二者相辅相成。未有心脉痹阻，而营卫反畅者。桂枝汤功能调和 营卫，以助血脉运行 ，况且足 太 阳之别脉，"当心入散"(《灵枢/经别》)；手太阳之别脉"入腋走心"(同前)。手太阳之脉，"入缺盆，络心"(《灵枢·经别》)，是有经脉相联。痰瘀痹阻上焦心脉 ，不惟上焦之气不通，而三焦之气亦可因之不利，故运转枢机、疏利三焦，实有利于胸痹心痛之解除。又手少 阳之别脉 ，"注胸中，合心主"(《灵枢/经别》)。手少阳之脉，"入缺盆，布膻中，散络心包"；足少阳之脉，"下胸中，贯膈"(《灵枢/经别》)；足少阳别脉，"贯心以上挟咽"(《灵枢/经别》)，是少 阳与心，亦有经脉联 系。 由于病机相互影响关 系，胸痹与太少二经病则俱病，临床并不少见。"小柴胡汤寒温并用，攻补兼施，升降协调。外证得之，重在和解少阳，疏散邪热；内证得之，还有疏利三焦、调达上下、宣通 内外、运 转枢机之效。桂枝汤外证得之，重在调和营卫，解肌祛风；又因肺主气属卫，心主血属营，故 内证得之，还有调和气血、燮理阴阳之功" 。
案 3：宋某，女 ，87岁。胸 骨下段及其周 围压榨性疼痛，牵引双侧肩背痛 ，颈项拘束不舒，酸胀隐痛，伴胸闷、气短、心悸。每次发作持续约 5 min，然后 自行缓解为微痛，多在早晚起卧时发作。饮食不佳，大便干结，小便正常，颜面虚浮，下肢亦肿，脉缓，舌质淡，苔白厚腻。曾有多年冠心病、心绞痛史。心电图示心肌供血不足，T波倒置。有颈椎病史，颈椎片示c 一c 呈唇 样 改 变。此患者 近 90岁 高龄，病 程过长，时至今 日虽难辨别是太 阳、少 阳影响心脏 ，抑或相反 ，但二者相互影 响则显 而易见。故取太 阳、少阳、少阴同治之法：柴胡 10 g，黄芩 10 g，法夏 10 g，生晒参 6 g(另包)，桂枝 10 g，赤 白芍各 10 g，全栝楼10 g，薤白10 g，生蒲黄10 g，土鳖10 g，石菖蒲10 g，远志 10 g，檀香 10 g。共服药 2周 ，诉胸痛部位显著缩小，持续 时间缩短，一般为隐痛 性质 ，颈项肩背疼亦减，浮肿明显消退，舌苔薄白，知痰浊已化，后以黄芪生脉饮加 味以善其后⋯。上方为柴胡桂 枝汤合栝楼薤 白半夏汤化裁 而成。惟需说 明者，此例舌苔白厚腻 、舌质淡为痰浊尚未化热之象，故用上方。若舌质鲜红或绛者为痰热瘀血痹 阻心脉 ，则 以柴胡 陷胸汤为佳。
案4：姚某，女 ，65岁。阵发心悸 、胸 闷、胸痛 ，情绪易于激动、易疲劳，颈项强痛，纳可，二便正 常，脉缓，苔白薄，舌质正常。观此例 属胸痹心痛无疑 ，而情绪易激动、疲劳乃"心烦"、"默默"之互词，颈项强痛与"支节烦疼"同类，是病兼少 阴、太阳、少阳，故书方药如下：柴胡 10 g，黄芩 10 g，法夏 10 g，桂枝 1Og，白芍 10 g当归 10 g，川芎 10 g，土鳖 10 g，红花 10g，生蒲黄10 g，五灵脂 10 g，刘寄奴 25 g，徐长卿25g，片姜黄10 g，玄胡 15 g。服药7剂诉胸痛好转，余症 同前 ，而加全蝎、蜈蚣 ，白芍加至 20 g，再服 14剂疗效尚佳。
3 痰热瘀血互结、心脉痹阻证前言痰湿(浊)此言痰 热，仅一字之差 ，症状大同小异而病机治法不同，疗效互有差别。以笔者浅见，近 1O余年来本病之属痰热者 渐多，属痰 湿者渐少。探其原因，笔者以为系民众生活水平提高而社会变革较大所致。盖以叶天士生于清代鼎盛 时期，处江南富庶之乡，而发"吾吴湿邪害人最广"(《外感温热》)之叹。当前我国经济迅速发展，物资丰足，大多数人生活水平 明显提高，甚至有食不厌精、以山珍海味、美酒琼浆为常者。出则香车代步，入则保姆代劳；补 品泛 滥，秘方信 手拈来；方城 鏖 战，夜 以继日，更加社会竞争激烈，以致思虑无穷。又有辛苦劳力之人，身体严重透支而难 以运动或休息 ，然不缺营养。是华美天物反成害人之毒品，辛劳之人反有富贵之病。此即痰湿为患有甚如前之基本原 因。而痰湿久积不解，便是化热之渊薮，心境躁动 即生火(热)之 由来。上述病情何 以处治? 日清热化痰 、活血祛瘀 必然之法也。笔者借用小 陷胸汤加重化痰活血之 品，似有所得。本方出自《伤寒论》第 138条："小结胸病，正在 心 下，按 之 则痛 ，脉 浮滑 者，小 陷胸 汤 主之。"读其文，本条无一字提及治疗胸痹心痛；推其意，则清热化痰散结明显可见。从理法方药之一贯性来看，则本方治疗本病当属有据。其一，大论在论大结胸病之后续论小结胸病，是病有大小轻重、性质各异而所主病位基本相同，即心下与胸膈(大结胸病之部位 更广 ，重者 可 涉及 少腹 )。其 二，仲 师立法，法度严明，若无病位相同则不至于并行辨析。故笔者为之伸言日：以结胸名病，陷胸名方，何以反与胸膈无关?《医宗金鉴/杂病心法要诀/胸胁总括》之"颠倒木金散"下注云 ："胸中有痰饮热作痛者 ，轻者小陷胸汤，重者大 陷胸汤、丸。"此 即小 陷胸汤 可治胸胁痛之明证。胸 中者，肺与心也 ，故笔者常用本方治疗 胃脘 (心下)痛、胸痹心痛 、咳喘等病之属痰热阻滞者，屡奏其功。作为治疗本病而言 ，可将本方与栝楼薤 白半夏汤视为姊妹方。盖前者去薤 白、白酒而加黄连便是本方。前者 治痰湿(浊)痹 阻心胸，后者治痰热阻痹心胸。二证如何鉴别? 曰：二证 颇 多相 同症状 ，如心悸、胸闷、气短、胸痛、活动后加重等，其脉迟 、数 、弦、滑、结代等均可出现。所异者，主要在于舌质、舌苔。前者舌苔 白薄、白厚、白滑、白而垢浊 ，舌质正常或偏淡；后者舌苔薄黄、黄厚、黄厚垢浊、灰厚而润，舌质鲜红或绛，自是痰热之象。其中舌苔白薄、白厚而舌质鲜红或绛切不可忽视。叶天士 曰："白苔绛底者，湿遏热伏也"(《外感温热》)。其他如前者沉静少言，不愿活动；后者心烦意乱或心烦易怒等可作参考。
案 5：杨某 ，男，63岁，2011年 9月 2 日初诊 ：诉冠心病史 10年，行 支架(二根 )植入术后 1年。症见心悸 、气短、胸 闷、胸痛、咽喉 紧束感复发，兼汗多恶风、耳鸣、头昏、下肢及足底恶冷，大便每 日三行溏便，脉弦缓，舌苔白厚、质绛。据上述辨析方法，当属痰热瘀血互结、心脉痹阻证无疑。所疑者何 以汗多恶风、下肢冷、便 溏? 曰：痰热、湿热有轻重别，而无性质差。痰热胶结不解而蒸腾于外，乃汗出恶风之原因，非必表气不固，营卫不调而有此症。薛生白《湿热病篇》云："湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出胸痞，舌 自，口渴不 引饮。"并 自注云 ："此条 乃湿热证之提纲也。"薛生 自立论 以外感 湿热为主，而 内伤湿(痰)热，其理 略同。肢寒足冷此非虚寒 ，乃痰热阻滞 ，气血失于流畅，阳气不通故也。耳鸣头昏为痰热上扰 、清窍不利所致，非髓海不足 之昏、鸣。况且心脉痹阻，血脉不利，亦可耳鸣。《素问/金匮真言论》："南方赤色，入通于心，开窍于耳，藏精于心"是也。处方：法夏10 g，全栝楼 10 g，黄连10 g，枳实2Og，石菖蒲 10 g，远志 10 g，郁金 10 g，当归 10 g，川芎10 g，土鳖 10 g，红花 10 g，生蒲黄 10 g，五灵脂 10 g，玄胡 15 g。胸痛重 时加水 蛭，头昏重时加钩藤、天麻，尿频尿痛时加土茯苓、荔枝核、草薜、白英、乌药，关节肌肉痛时加刘寄奴、徐长卿。连续服药病情明显减轻而稳定 ，至 2012年 3月后很少服药。 自同年3月底至9月 27日之间仅服药7剂，因而发病较重，又于冠脉 LAD端植入支架 1根。至 同年 10月10日再来就诊，症状大致同前，而又增 胃痛、反酸，故于前方加吴萸、乌贼 骨、炒川楝、片姜黄予服。连续服药至6月底病情稳定。由此可见，本方可治疗中上二焦之痰热，信而不诬。
案 6：杨某 ，男 ，72岁 ，已确诊冠 心病 (三支病变)2年。来诊 时诉心悸、胸 闷、气短，心绞痛 时发，饮食尚可，二便 自调，舌苔中根部淡黄而腻、质绛，脉弦数。血压正常，证属痰热瘀血互结、心脉痹阻。处方：法夏 10 g，全栝楼 10 g，黄连 1O g，枳实 20 g，石菖蒲10 g，远志10 g，郁金10 g，当y-3 10 g川芎10 g，土鳖 10 g，红花 1O g，水蛭 6 g，生蒲黄 10 g，五灵脂10 g。胸痛重时加片姜黄、九香虫，水蛭加至 10 g；恶风自汗明显时加柴胡、黄芩、荷叶、浮小麦。共服药 90余付 ，诸证 明显缓解。
4 痰瘀互结、阻痹心脉、脏腑相连伴发症明显临床所见单纯冠心病而求 医者 固然较 多，而多病集于一身者亦复不少。辨治之时依据病机原理，组合方药，有主有从，实为上策。笔者常用柴胡陷胸汤等治疗多病同犯者，似有纲举目张之妙。《伤寒论》有小柴胡汤亦有小陷胸汤，然无柴胡陷胸汤。明;童养学纂辑陶节庵《伤寒六书纂要辨疑》，使用本 方 已肇其端。清;俞根初遗著 ，经徐荣斋整之《重订通俗伤寒论》则论之较为详明，其方由柴胡、姜半夏、川连、桔梗、黄芩、栝楼仁、枳实、生姜汁组成。何秀 山加按云 ："栝楼 (仁)⋯⋯善涤胸 中垢腻，具开胸达膜 之专功，故为少 阳结胸之 良方 ，历试辄验。"何廉 臣按："小陷胸加枳实，善能疏气解结，本方宽胸开结之 良剂，俞 氏用小柴胡 中主药三味，以其尚有寒热也。减去参、枣、草之腻补；用 生姜汁辛润疏利 ，亦善于化裁处。"尤其何秀 山提 出"少阳结胸"一词，能发人智慧。笔者结合《灵枢/厥病》提 出的"胃心痛""脾 心痛⋯'肝心痛 ⋯'肺 心痛"精神 ，不揣 冒昧，大胆提 出本方可治疗冠心病之"胆心同病"̈ 等概念。
4．1 胆心同病
痰热瘀血互结影响胆腑功能，以致经脉 不利进而累及心脏，或心为痰热瘀血阻痹，更兼胆腑失和，即成胆心同病。《灵枢/经别》曰："足少阳⋯⋯别者入季胁之 间，循胸 里属胆 ，散 之上 肝 贯心，以上挟咽。"可见此类病情既有胆、心功 能 的相互 影响，复有经脉联系。
案 7：王某 ，男 ，5O岁，有慢性胆囊炎 、胆石症、高血压、冠心病史 多年，因进食猪膀 (猪腿)以致胆囊炎急性发作，且心绞痛频发，心功能Ⅲ级，因而急诊住院治疗。使用大量抗菌素及血管扩张剂，病情得以控制 ，血象正常而出院。来 门诊时 已出院半月，仍胸 闷而有压迫感 ，心悸 、心前 区隐痛 ，每 于活动时发生，服消心痛之类可 即时缓解。胆 区亦痛 ，厌油、恶心、纳差 ，下肢凹陷性浮肿 ，头昏，睡眠欠佳，脉 弦缓，舌苔 白厚质红。血压 150／105 mmHg。观此则痰热内阻，胆心 同病 ，不解 自明。处 方：柴胡 10 g，黄芩10 g，法夏 10 g，生晒参(另包泡服 )6 g，全栝楼 10 g，黄连 10 g，枳实 15 g，当归 10 g，川芎 10 g，茯 苓 30g，泽泻 15 g，益母 草 30 g，土 鳖 10 g，水蛭 10 g。服药 1周胆区痛未发，不厌油，胸 闷、心悸、心前 区疼痛明显好转，血压未降，嘱续服降压西药，并于原方中有所增减。续服 药 1周 ，除下肢 浮肿外，余症不显，血压正常(140／70 mmHg)。此时 自停 中药，改用西药治疗 以求方便 。
案 8：张某，女 ，47岁，心悸 3年，子 宫切 除术后2个月，有胆囊 息肉、颈椎 病史。来诊 时心 悸阵发，头 昏，胸 闷，气短 ，睡眠不安，汗出，尿 频，腰痛 ，纳可，苔白薄，质鲜红，脉缓。心电图示窦性心动过缓、室性早搏、短 阵性 阵发 性室性心动过速、房性早搏、T波改变。此例因未做冠心病相 关检查 ，尚不 能确诊此病。然按 中医学诊 断为 "胸痹"当无疑 问。 因而先投柴胡陷胸汤加味共服半月。诉心悸、胸 闷、头昏明显好转，行走较 前有力 ，惟近 日胆 区隐痛，应是胆病复发，亦可称为胆心同病 。为之疏方而有所加减：柴胡 10 g，黄芩10 g，法夏10 g枳实20 g，苦参25 g，当归 10 g，川芎10 g，丹参30 g，忍冬藤30 g，土鳖10g，红花 10 g，王不留行20 g，败酱草20 g。后依此方略有加减 ，又服 21付病情好转而稳定。
4．2 胃心 同病
临床 既有冠心病又有 胃病者较多，二者有缓解时，有发作时。缓解时彼此相安无事，发作时每多相互影响，彼发则此发以致胃心同病。关于小陷胸汤所主之痰热，病位在 胃脘 (心下)与胸膈 ，不予重复。今从胃心同病出发说 明相互关系。《灵枢/经别》日："足 阳明之正⋯⋯入于腹里，属 胃，散之脾 ，上通于心。"《素问/平人气象论》日："胃之大络，名曰虚里⋯⋯出左乳下，其 动应衣，脉宗 气也 "，说 明 胃与心不仅功能相关，且有经脉 直接联 系。如此说来 治胃心 同病之属痰热瘀血互结者 ，以小陷胸汤加 味可也。何 以牵涉少 阳而用柴胡 陷胸汤? 曰：心下、胸胁部与足少 阳胆 经关系 密不 可分。盖少 阳主胸胁部位，此其一也。其二，足少 阳胆经"是动则病，口苦，善太息，心胁痛，不可转侧(《灵枢/经脉》)。"此"心胁痛"似应包括心下之 胃脘痛。观《灵枢·四时气》"邪在胆，逆在 胃"可知。
案 9："张某，男，62岁。2001年元月突发心绞痛，急诊住院治疗，诊断为心前壁、间璧心肌梗塞，住院 20 d缓解 出院。于 3月 23日来 门诊，诉心前 区轻度刺痛 ，持续约 10 rain，活动时易发。胸闷、短气、乏力，胃胀偶尔胃脘隐痛 、肠鸣、嗳气，脉弦细，舌苔黄厚，有十二指肠球部溃疡病史。此例就中医诊断而言，似 可定为 胃脘痛、胸痹。因其舌苔黄厚，则病机为痰热瘀血互结，上则心脉痹阻，中则胃失和降，属胃心同病。处方：柴胡 10 g，黄芩 10 g，法夏 10 g，全栝楼 10 g，黄连 8 g，枳实20 g，石菖蒲 10 g，胆南星 10 g，莱菔子 10 g，当归 10 g，川 芎 10 g，土 鳖 10g，红花 10 g，丹参 30 g，玄胡 15 g。服药 2周胸 闷、胸痛减轻，发作减少，仍有气短、嗳气。因舌苔转为薄 白，知痰热渐除；大病之后 ，正气已虚 ，清解至十分之六七 ，必以扶正为主，祛湿次之 ，继用黄 芪生脉饮以善其后" 。
案 10：汪某，男 ，58岁。时有心悸、胸 闷、胸痛较重，气短，偶 尔头 昏、耳 鸣，颈项 强痛 ，腰 部酸痛 ，脉缓，苔白略厚，质绛。此例未做任何检查，中医诊断胸痹 当无不妥。因其以胸闷、胸痛为主，他症均从属地位，故给予小 陷胸汤(参 阅前方)加 味治疗，共服药28剂。其后胸闷胸痛等症状明显减轻，而又增恶寒、胃脘不适，知少阳枢机不利、胃失和降乃 胃心同病之象也。处方：柴胡 10 g，黄芩 10 g，法夏10 g，全栝楼 10 g，黄连 10 g，枳实25 g，吴萸6 g，乌贼骨 15g，当归10 g，川芎 10 g，土鳖 10 g，红花 10 g，生蒲黄10 g，五灵脂 10 g，九香 虫 10 g。此 为主方 加减 予服，在7个月时间内断续服药50付，病情甚轻而稳定。
4．3 颈心同病
痰热瘀血痹 阻心脉是为心病，前 已论及 。然则与颈何干?答曰：温病学家将 膈以上 至头部概属上焦，故痰热上扰 ，侵犯 头、项、颈部者 ，为临床常见之上焦症状。此与水湿、痰饮上犯清阳之地，证候病机有别，而理实一贯，此其一也。其二，既在柴胡陷胸汤证下论此问题，自然有小柴胡汤之见症，亦须综合考虑。足少阳胆经"⋯⋯下耳后，循颈⋯⋯""是动则病⋯⋯心胁痛⋯⋯""是主骨所生病者 ，头痛，颔痛⋯⋯缺盆 中肿痛⋯⋯"⋯ ，其 中"循颈"、"颔痛 "、"缺盆中肿痛"与颈部之关联，如描如绘。此即颈心同病 而用本方之 由来。
案 11："潘某，男，74岁，有冠 心病、心绞痛、右束支完全传导阻滞及颈椎病史多年。来诊时诉周身疼痛 10年，加 重 3个月。症 见右 颈、肩 、背疼痛 显著 ，伴心悸、心前 区阵发性刺痛 ，胸闷气短 ，活动后尤甚，饮食一般，大便干结。周身皮肤瘙痒，脉弦缓，舌苔 白厚腻 ，质鲜红。证属痰热瘀血上犯于心，且妨碍足少 阳之经脉 。此例若分 而论之，则分属心血管 内科与骨科，必令病者往返于 两科之 间姑且不论。而两科用药是否尽相合拍则更为重要。观此，反不如按六经辨证原理，从六经辨证出发，参考古今学说，辨证论治统一思考。常可发现 ，一方可治一人之 多种疾患，是 以为之疏 方：柴胡 10 g，黄芩 10 g，法夏10 g，全栝楼 l0 g，黄连 10 g，枳实 15 g，虎杖 15 g，苍术 15 g，厚朴 20 g，陈皮 10 g，茯 苓 30 g，刘寄奴 25g，徐长卿 25 g，全蝎 10 g，蜈蚣 2条。服药 2周 ，心悸、胸闷、气短、胸痛、颈、肩、背痛消失，惟全身皮肤瘙痒未愈 (病 史 20余年 )，夜 间痒 甚，局部 红色 丘疹，凡皮肤受摩擦处易发，脉弦，苔白厚腻，为湿热熏蒸肌肤所致，故以四妙散为主方，以善其后" 。
4．4 肺心 同病
心肺 同居膈上。心主血脉 ，促进血液正常运行，以营养四肢百骸、脏腑经脉。心在五行属火(阳)，惟心火充足 ，与心血功能配合则能氤氲和谐 ，使火不过，血无不及，亦无瘀 滞，此为生理之常。病则或为心火不足 ，推动血脉功能下降，常有血瘀之患。或心阳初虚，而血脉 尚可为继者 ，仅 心阳虚损 而 已；若迁延日久，亦可转化为前者。有些疾病多由积渐形成，如痰热阻滞、气机不利、血脉为之瘀滞，是起病在全身，其害在血脉。古人虽无"冠状动脉"之记载，但总属血脉无疑。肺主气而行治节之令。主气者 ，主司呼吸。吸入 自然界之清气 ，又与水谷之精 气相合 ，聚于胸 中(宗气)，宗气通过血脉运行 以达全 身，此 气血功 能不可须臾相离之故也。何 况"心手少 阴之脉⋯⋯其直者，复从心却上肺，出腋下"(《灵枢/经脉》)，此即心、肺之间有经脉联系。因而临床上有肺病及心者 ，有心病及肺者故有肺心同病之议。
案 12：袁某 ，男，75岁，有冠心病、慢 阻肺、高血压病史，2013年3月 13日初诊：诉 2月下旬因心绞痛急诊住院，3月 17 日出院诊断冠 心病 三支病 变、急性心前壁心梗 、室颤 。因而做冠脉支架术(一支)治疗。症见胸闷、气短、心悸、胸廓因作心肺复苏术而疼痛，咳嗽 白痰 ，胃脘不适，小便不畅，大便 自调 ，脉弦缓，舌苔薄白，舌质紫暗。考虑术后不久，胸廓疼痛必有瘀血残存，而舌苔舌质亦支持如此判断，故给予血府逐瘀汤7付。3月20日复诊：胸闷气短、胃脘不适好转，心绞痛未发，胸廓痛亦有减轻，咳嗽白痰不 易咳 出，小便 不 畅，虽较前 有减轻但 夜尿 4 ～ 5次。脉数 ，舌苔 白而略厚 ，舌质绛 ，是病情有所减轻，而从舌脉上看 已显 出痰瘀 互结、心肺 同病之机括。方药：柴胡 10 g，黄芩 10 g，法夏 l0 g，全栝楼 10 g，黄连 10 g，枳实 20 g，浙贝 10 g，桔梗 10 g，百部 10 g，前胡 10 g，紫菀 l0 g，冬花 10 g，当归 10g，川芎10 g，土鳖 10 g，红花 10 g，．土茯苓 50 g，乌药 10 g，生蒲黄 10 g，五灵脂 10 g，吴萸6 g，乌贼骨15 g，服药 14 d。 同年 5月 8日三诊 ：心悸 、胸 闷、气短、胸不痛 ，微 咳少许 白痰 ，纳 少，尿不 畅、尿 等待，舌苔中根部 白而略厚，质绛而有紫瘀，是病情减轻而病机未变，因而仍与上方略事加减，再进 28剂病情 尚属稳定。
5 痰热瘀血互结、心脉痹阻、枢机不利、三焦失和证痰热瘀血痹 阻心脉之理前 已论及 ，今何言枢机不利、三焦失和? 日：枢机不利，责之足少 阳。其属甲木而主疏泄，痰瘀互结，心脉且已痹阻，是杂病之中，病由气分而深入血分，气血 已难畅流，则气机难以舒展，此枢机不利之来由。又因此病已有热邪存在，而风木易从火化者莫甚于甲木。火化之后，反助湿热之邪胶结不解。"三焦者，决渎之官，水道 出焉"(《素问/灵兰秘典论》)，而为水火气机运行之道路，故痰瘀互结之证，三焦难以通利，反增痰瘀互结之势。论其治法，则清热化痰、活血祛瘀、运枢机 、疏利三焦正合其治，柴胡温胆 汤加减为代表方剂。其方由小柴胡汤合温胆汤加减变化而成，基本用药为柴胡、黄芩、法半夏、陈皮、茯苓、竹茹 、枳实组成。用于此病时必加当归、川芎、土鳖、红花 、石 菖蒲、远 志之类，至于生姜、失笑散等则酌情加入。方中柴胡、黄芩、法夏 已具备小柴胡汤之基本组成，其功效 已于前述。笔者所用温胆汤基本按 宋·陈言《三 因极一病证方论》卷九、卷十之温胆汤。其 方在 温病学领域的运用重在分消走泄，透邪外出。叶天士云："再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如《伤寒》中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势 ，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。囡其仍在气分，犹可望其战汗之门户，转疟之机括"(《外感温热》)。本方在杂病领域之运用，基本遵照《三因方》，主治心胆虚怯、触事易惊或梦寐不详，或异象眩惑，遂致心胆虚慑，气郁生涎 ，涎与气搏 ，变生诸证 ，或短气悸乏、或复 自汗、四肢浮肿、饮食无味、心虚烦闷、坐卧不安等。将二方合并化裁 ，对于治疗冠心病而言，妙在其 中。
案 13："邓某 ，女 ，41岁。5 d前胸骨左缘疼痛 ，平 时劳累后心前 区隐痛 ，胸 闷，睡眠差，心烦、心情紧张甚则恐惧、忧虑 、焦躁 ，饮食减少 ，二便 正常，脉弦缓，舌苔白厚，此例亦未做任何检查，中医诊断胸痹似可。诸证之 中，少 阳枢机不利不难 辨别，而湿(痰)热阻滞何 以别 之?答 曰：舌苔 白厚，即湿 (痰 )热之外象，而患者心情紧张、恐惧、忧虑等则与前述温胆汤所主 '心胆虚怯，触事 易惊 ，或梦寐不详，或异象眩惑'等在病机方面基本一致，故投加减柴胡温胆汤：柴胡 10 g，黄芩 10 g，法夏 10 g，陈皮 10 g，茯苓 30 g，竹茹 10 g，枳实 15 g，胆南星 10 g，藿香 10g，佩兰 10 g，枣仁 10 g，柏子仁 10 g，当归 10 g，川芎10 g。若 失眠较重加合欢花 、茯苓加至 60 g；若心烦甚者加炒栀子、淡豆豉。如此治疗将近2个月，共服药56剂，除偶有失眠、头 昏外，余无不适。或 问曰：此例枢机不利、湿(痰)热阻滞胸膈并有胸痛等，与柴胡陷胸汤证有何 区别?答 曰：主要 区别在 于彼证多无神志症状，而症状主要在中、上二焦，此证则神志症状较为突出，或上中下三焦均有症状。可见二方组成差别虽小 ，而适应证各有不 同" 。
6 瘀血痹阻心脉 、肝胆气郁证
瘀血痹 阻心脉而致心悸 、胸闷、胸痛 、心绞痛等前 已涉及。此处何以提 出肝胆 气郁 问题? 日：可从以下两方面理 解：其 一，气之 与血构成矛 盾的统一体 ，气为血之 帅，血为气之母。气行则血行，血行则气行 ，若一方 有碍 则必然引起 对方郁(瘀 )滞，故临床常多气滞血瘀之证，只在气与血孰轻孰重上加以区别。肝胆在五行属木，性喜条达而主疏泄，故凡气郁者首推肝胆。其二，可从 以下 2首方剂 中加 以说明。首先柴胡四物汤，据《重订通俗伤寒论/六经方药》，本方由柴胡、半夏、当归身、白芍、黄芩、清炙草、生地、川芎组成，笔者恒用此方加减。该方下何秀山按语："少阳证初在气，久必入络。其血将结未结之间，寒热如疟，胸胁窜痛，至夜尤甚者，陷入足厥阴之肝络也。若但据寒 热现状便投小柴胡，则人参姜枣温补助阳，反令血愈亏 而热愈结。热结则表里闭固，内火炽盛，立竭阴而厥风 内动矣⋯⋯此疏气和血之良方矣。"方中四物汤，一般认为养 阴、养血之方有失偏 颇。此方 实为凉 血、活血、理 血之 妙 方，《医宗金鉴/删补名医方论/卷一》言之详明，恕不繁引。由此可知，柴胡四物汤于活血理血之中必有疏泄肝胆气机之设。其次，王清任《医林改错》之"血府逐瘀汤"由桃 红 四物汤合 四逆散加桔 梗、牛膝 而成，观此则其方活血化瘀之中必配舒肝理气之品，不解 自明。
以上两方在冠心病(胸痹)中的运用很难绝然辨析，只在调肝疏胆有所侧 重而 已，乃权衡病机 趋势 ，临机应变之法也。本节主要讨论血瘀气滞痹阻心脉而无痰(浊)热可言，故与前述证候之 鉴别 主要在舌 苔、舌质 方面。本节证候其舌苔必白薄匀净，舌质正常或兼有瘀斑 、瘀点，或舌质紫暗。但凡舌苔厚者便 非本证。证候之 间有 时 区分较为 明显，有 时只在 细微之 间。此常为 医者之 困惑，亦为中医辨证论治之精粹 ，以下各举 1例 ，以明笔者之思考。
案 13：(属柴胡四物汤证者)"宋某，女，70岁。心悸反复发作 7年 ，来诊时诉心悸、胸 闷，偶 尔胸 骨后隐痛、气短，服 速效救心丸 可 以缓解。活动后头痛，睡眠欠佳，饮食 尚可 ，脉沉数，苔 白薄。长程心电图示Ⅱ度房室传导阻滞 ，不完全性右束支传导阻滞。心电监测期见 Ⅱ导联 aVF、V1．V6导联 T波低平或浅倒置，未见 ST—T缺血性动态改变。彩超提示肝囊肿、胆囊附壁结石，心脏彩超提示主动脉瓣钙化、左室舒张弛缓功能减退，空腹血糖 7．4mmol／L。此例心悸、胸骨后痛、脉沉数等，既与枢机不利、胆火内郁有关，又与血热兼瘀有关。处方：柴胡10 g，黄芩10 g法夏10 g，生地10 g，当归10 g川芎 10 g，赤白芍各 10g，土鳖10 g，红花 10 g，玄胡 15 g，片姜黄 10 g，橘叶10 g，煅牡蛎15 g。服药7 d，诸症有所缓解，原方加丹参30 g再服 1周，病情稳定"。此例若用血府逐瘀应无不妥。笔者可能考虑胆囊腹壁结石等 因素而用柴胡四物汤，似在权衡中之取舍，未为必然。
案 14：(属血府逐瘀汤证者)杨某，男，76岁，有冠心病史，冠脉支架术(三根)后 9年。来诊时诉 心悸、胸 闷、气短、胸痛、胸部 汗多，尿量少 ，下肢浮肿 ，微咳少许黄痰，活动后气喘、肢冷、脉弦、苔薄白。冠脉支架术后仍有心悸、胸闷、气短、胸痛、肢冷，仍是心脉痹阻之象。虽微咳黄痰但舌苔 白薄匀净 ，故仅属较轻之兼症，不可作主体论断。尿量少而浮肿，亦非痰饮停聚，而属"血 不利，则为水"之类。心主血脉运行 ，肝主藏血 ，既 因瘀血 而为水肿之患，似应侧重在心与肝。以血府逐瘀汤加减：生地 10 g，当归10 g，川芎 10 g白芍 10 g，柴胡 10 g，郁金 10 g，土鳖10 g，红花10 g，金钱草30 g，海金沙15 g，泽泻10 g，益母草 30 g，浙贝 10 g，桔梗 l0 g。7剂后下肢浮肿明显减轻、胸不痛，心悸、胸闷、气短。尿频而量有所增加，咳嗽由黄痰转为 白痰，足仍冷。守原方加地龙、生蒲黄、五灵脂，再服2周病情继续好转。
7 气 阴两虚 ，心脉痹阻证
冠心病而见气 阴两虚者 ，或因体虚之人本 有气阴不足 ，是以少动，更兼调护失宜，饮食或用药偏 于滋补，而虚不受补，久必壅滞为患，以致气滞血瘀。或因痰瘀互结在先，心脉痹阻以致冠心病在先，中西药杂投，久延不愈，耗气伤阴，体质每况愈下，而成虚实夹杂之病。或 因本属实证 ，活血化逐 ，化痰 降浊，清热化痰等药用之太过，实邪虽有缓解而气阴两虚之象必现。或前法当用而有效，病情(胸闷、胸痛之类)明显缓解。而 高龄之人 ，初 愈之体 ，未 能速复 ，故气阴两虚之次要矛盾上升为主要矛盾 ，故有斯证。治宜补 气益 阴、敛摄 元气为 主，兼 以活血 化瘀等。李东垣《内伤外感辨惑论》有生脉散，本为暑热耗气伤阴而设，然治疗本病之气阴两虚者不失为首选之方。
案 13：丁某，女，90岁 ，急性心梗 后 10个 月，目前心悸不 明显，气喘，胸 闷，胸背刺痛，自汗盗汗，大便调 ，尿频，咳嗽，白泡沫痰 ，纳少，乏力，脉弦缓，舌绛少苔而有瘀斑，证属瘀血痹 阻心脉、气阴两虚。处方：生地 10 g，当归 10 g，川芎 10 g，赤 白芍各 10 g，黄芪 30 g，麦冬 10 g五味子 10 g，土鳖 1O g，红花 10g，地龙 10 g，浮小麦50 g，沙参 10 g，红景天15 g，生石斛10 g，焦三仙各 10 g，鸡内金 10 g，浙贝10 g，桔梗 10 g。共服2周，病情虽属稳定而疗效不尽人意。因而检讨前方失之在何?思考之后，知前方有黄芪而无人参，是生脉散而无君药。又麦冬、沙参、生石斛叠用，在高龄体弱者难以运化。此时虽不便改弦更张而方药必须调整，处方如下：黄芪30 g，生晒参6 g，麦冬 10 g，五味子 10 g，当归10 g，川芎 10 g，土鳖10 g，红花 10 g，红景天20 g，焦三仙各 10 g鸡内金 10 g，煅龙牡各 20 g，浮小麦 50 g。便溏时加黄连 、广木香；咽痛 时加射干、马勃 ；头昏加钩藤、天麻。其后将近 1年 断续服 药 63剂 ，病情逐渐减 轻而稳定。
符某，男，58岁，工作十分劳累，而 自认身体尚可，约在 2002年突然晕倒(时年 40余岁)，急诊住院治疗，诊断为急性心前壁心肌梗塞。未上支架，亦未作搭桥手术，仅用西药保守治疗。其后心前壁室壁瘤形成。住院 1个月出院，改投中医治疗。其症心悸、胸 闷，活动后胸痛，气短，肢软乏力，懒言 ，精神不振，面色晦暗，脉弦缓，苔薄白，舌质有瘀点，以黄芪生脉散加味治疗。开始3年连续服药，主方未变，其后改服丸剂。至 2013年 4月 16日又来续丸 ，诉心前 区偶尔不适 、气短，活动正常，饮食尚可，睡眠欠佳，小便泡沫多，查血糖、尿常规正常，脉缓，苔白略厚，方药如下：黄芪 300 g，生晒参 200 g，麦冬 200 g，五味子 200 g，当归200 g，川芎200 g，枣仁 400 g，柏子仁 200 g，桂枝 200 g，白芍200 g，土鳖200 g，红花200 g，水蛭 150 g，丹参 300 g，茯苓 300 g，苏木 200g，玄胡 300 g，莱菔子300 g，白芥子200 g。1付水蜜丸，每 日3次，每次 10 g。