冠心病治疗方法的合理选择

冠状动脉硬化性心脏病(冠心病)是严重影响健康的常见病，据统计，冠心病发病率在发展中国家急剧增加。 其治疗方法可分为药物治疗、介入治疗、外科手术治疗及一些不能完全确定疗效的治疗，如：体外反搏、经心肌激光打孔、干细胞移植等方法。 如何针对每一个体、以患者所能承受的经济负担为限而使其获得最佳的治疗效益即最优化治疗，是目前冠心病治疗领域的一个重要课题。

一、药物治疗

1、 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)?

大量临床研究证据证明，高组织亲和力的 ACEI 对冠心病高危患者有显著益处。美国最新冠心病临床诊疗指南将 ACEI 类药物列为预防心肌梗死和死亡并改善症状的药物，但在实际应用中要注意 ACEI 类药物不同类别的效果差异，并根据患者的经济承受能力及病情不同选用不同种类的 ACEI 药物。

2、 抗血小板药物

目前最常用的抗血小板药物是阿司匹林，为性价比最高的药物；另一种常用的有效的抗血小板药物是氯吡格雷。两者合用时可降低 20%的心血管事件发生率。 其他抗血小板类药物由于不良反应或效果差或价格原因，目前在我国没有广泛应用。

3、 β 受体阻滞剂

肾上腺素能 β 受体阻滞剂与肾上腺素能 β 受体特异性结合，竞争性、可逆性地阻断各器官中肾上腺素能 β受体的作用。 β 受体阻滞剂可以控制稳定型心绞痛，减少心绞痛发作，改善运动耐量，减少心肌梗死范围及致死性心律失常的发生， 显著降低病死率。因此， 各类慢性心绞痛诊疗指南将 β 受体阻滞剂列为治疗适应症。

4、 钙拮抗剂

许多研究都证实了钙拮抗剂在稳定型心绞痛中的治疗是安全的， 在目前强化治疗冠心病的基础上， 加用钙拮抗剂能进一步减少心绞痛发作，减少冠脉血运重建，延缓冠状动脉粥样斑块的形成，减少心血管事件的发生，改善预后。 高血压病合并冠心病时使用硝苯地平控释片的获益更大。

5、 调脂药物

对冠心病患者应用他汀类药物，通过强效降低低密度脂蛋白胆固醇(ＬＤＬ－Ｃ)，可显著减少其死亡率和致残率。 在调脂药物方面，除他汀类药物外，胆固醇吸收抑制剂、胆固醇酯转运蛋白抑制剂等也应积极使用。 仅靠加大单类药物剂量来取得 ＬＤＬ－Ｃ 的更低水平不实际也不全面。 尽管调脂药物的毒副作用不是很大，但剂量增加使毒副作用增加不可避免，须提高警惕。 对于众多的冠心病患者，还是应综合考虑调脂治疗，采用常规推荐剂量，以保证临床用药的安全。

6、 溶栓治疗

国产尿激酶已成为我国目前应用最广的溶栓剂，研究表明，１５０ 万 ｕ 尿激酶静脉应用安全有效，血管再通率约为 ６０％。 重组链激酶(ｒ－ＳＫ)经临床试用效果良好，血管再通率达 ８０％，但应注意其过敏反应。 小剂量的 ｒｔ－ＰＡ 溶栓治疗，疗效优于尿激酶，但价格较高。 ＡＭＩ 溶栓治疗的近期、远期作用及心功能的改善均在多项研究中得到肯定，并逐渐成熟。 ２０ 世纪 ９０ 年代以来冠脉内直接溶栓治疗也曾一度被广泛使用，但由于其操作技术不利于基层推广，疗效并不优于静脉溶栓，未被进—步推广，且目前有被冠心病介入治疗所取代或成为冠心病介入治疗的补充措施而存在的发展趋势。

二、介入治疗

ＳＴ 段抬高型心梗由于是冠脉急性血栓性闭塞所致，早期接受溶栓或冠状动脉介入治疗（ＰＣＩ）治疗开通梗塞相关血管最关键， 冠脉越早开通病人预后越好。 ＳＴ 段抬高 ＡＭＩ 病人出现症状后，无论采用溶栓还是 ＰＣＩ 治疗， 迅速开通已闭塞的冠脉是改善病人近期或远期预后的决定因素。 病人从来院到开始溶栓治疗的时间须在 ３０ 分钟内，到开始行 ＰＣＩ 的时间须在 ９０ 分钟内。 对于到没有 ＰＣＩ 条件的基层医院就诊的病人，主张在溶栓治疗开始后，迅速转入有条件和有经验行 ＰＣＩ 治疗的医院， 争取在到达医院的 ２ 个小时内将血管开通。 非 ＳＴ 段抬高型心梗病人的情况较复杂， 虽然梗死相关冠脉并未完全堵塞或堵塞后已有较好的侧支循环形成， 但这些病人均有冠脉多支和（或）严重狭窄病变存在。 故应在加强药物治疗使病情稳定的基础上， 于恢复期或半年内积极行冠脉血运重建， 包括严格指征的 ＰＣＩ 或冠脉搭桥手术（ＣＡＢＧ）。 冠脉完全血运重建能有效预防再发心血管事件、心衰，对预后有一定改善作用。

介入治疗能够在微创的情况下开通冠心病患者堵塞的病变血管， 和溶栓疗法及 ＣＡＢＧ 相比，具有开通率高和创伤小的优势， 所以被迅速推广应用。 但目前介入治疗还存在一定的问题，介入术后再狭窄问题还没有得到很好解决，虽然应用血管内支架可以减少其发生率，但即使是应用药物洗脱支架仍有 ３％—５％的患者出现支架内再狭窄。

介入治疗有明确的适应症，更适用于危险程度较高的患者。 术前和术后恰当使用多种药物是保证介入治疗成功的必要条件。 药物治疗本身有很好的疗效，可能不逊于单独采用介入治疗。 β 受体阻滞剂、ＡＣＥＩ 和他汀类药物的长期治疗，可改善心室重构和动脉粥样硬化病变过程，发挥“治本” 作用，而介入治疗是一种“治标” 方法，心梗患者得到成功的介入治疗后， 必须坚持改良生活方式和药物治疗，才能获得长期效益。

三、冠状动脉旁路移植术穴ＣＡＢＧ

２０ 世纪中叶以来，冠心病血管重建技术逐渐兴起并发展。７０ 年代以后，随着手术、麻醉和体外循环技术的改进以及心内科(包括冠状动脉造影技术和术前、后药物治疗)水平的提高，手术死亡率降低，ＣＡＢＧ 得以广泛应用。 近年来， 微创外科技术也应用于冠心病血管重建治疗，例如：微创直接冠状动脉搭桥术：应用胸部小切口不用体外循环，游离左侧内乳动脉与左前降支吻合； 采用胸骨正中切口，但不用体外循环，在跳动的心脏上直接进行搭桥手术。 应用了近半个世纪的 ＣＡＢＧ 的重要限制是大隐静脉旁路移植血管随时间推移而退化使管腔进行性狭窄、 血栓形成并最终闭塞， 术后 １０—１２ 年仅４０％—６０％的静脉旁路移植血管仍通畅。 而内乳动脉远期通畅率高，１０—１２ 年通畅率可达 ９０％以上，但内乳动脉一般仅用于前降支和右冠状动脉的旁路移植。 现有介入治疗技术已部分取代了 ＣＡＢＧ，但对某些病变治疗(如严重三支病变、左主干分叉病变以及合并糖尿病的患者)，ＣＡＢＧ 的远期效果仍优于介入治疗。

四、合理选择冠状动脉介入治疗和冠状动脉旁路移植术

如何正确、 合理地选择冠状动脉介入治疗（ＰＣＩ）和冠状动脉旁路移植手术（ＣＡＢＧ），是一个难题，因截至目前还没有临床试验结果明确显示一种治疗明显优于另外一种治疗。 因此，选择再血管化治疗方法只能是量体裁衣，扬长避短。

ＰＣＩ 和 ＣＡＢＧ 都是再血管化治疗。 再血管化治疗的目的：一是缓解症状；二是改善预后（防止急性心肌梗死，延长寿命）。如果冠状动脉造影发现了狭窄， 而患者并没有心肌缺血的症状或客观证据，也没有根据提示这个病变有严重的后果，为什么一定要“消除” 这个毫无临床意义的狭窄呢？ 很多稳定的固定性狭窄经药物治疗可以很多年不发生变化。心肌缺血不一定出现症状， 也不一定危及生命，这取决于心肌缺血的严重程度。 如果患者有明显的心绞痛，或没有心绞痛，但客观检查如运动试验、负荷超声试验、负荷核素心肌显像有心肌缺血，无疑应该选择再血管化治疗；但如果既没有临床症状又没有客观的心肌缺血证据，一般不应该做再血管化治疗。 教科书和各种指南对 ＰＣＩ 和 ＣＡＢＧ 的适应证有比较明确的规定，一般原则是：缺血越严重，与药物保守治疗相比的收益就越大。

确定了再血管化治疗的适应症后，就要选择治疗的方法。 某些冠状动脉病变，如左主干分叉部狭窄；介入器械无法到达的病变，如血管严重弯曲、钙化、慢性完全性闭塞（尤其伴有钙化者）；弥漫性血管病变；血管狭窄和瘤样扩张交替是 ＣＡＢＧ 的适应证。 单支、非左前降支近端严重狭窄病变、不累及边支血管的局限性狭窄、参考血管内径＞３．０ｍｍ 是 ＰＣＩ的适应证。 两者的中间情况，既可以选择 ＰＣＩ，也可以选择 ＣＡＢＧ。

综上所述，药物治疗、ＰＣＩ 及 ＣＡＢＧ 是目前治疗冠心病的比较确切的方法。 药物治疗不仅可以改善冠心病患者的生活质量， 而且可明显改善预后，与ＰＣＩ 及 ＣＡＢＧ 相比， 强化药物治疗的方案不仅价格低廉，而且更容易推广实施。 强化的药物治疗或介入治疗都有益于冠心病患者，联合使用两类措施有可能使治疗效益最大化。 为了最合理地使用医疗费用，应该将推广和应用有循证医学证据的药物综合治疗方案作为优先策略，其他治疗必须以药物治疗为基础，根据患者的具体病情及经济承受能力选择合理的方法，才能使患者以最小的代价取得更好的疗效。