冠心病与心肌损伤标记物

冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是严重危害人类健康的疾病，我国约有1000万，发病率正在急剧上升，发病年龄呈日益下降趋势，一些年富力强的中年人常因急性心肌梗死进入急诊室。如何早期准确诊断冠心病，一直是人们探索的重要问题。

按危险程度，冠心病可分为连续的几个阶段，每个阶段都可以单独发生，又可以互相转换。冠脉狭窄通常导致稳定性心绞痛；动脉粥样硬化斑块脱落，冠脉大部分堵塞，就会发生不稳定心绞痛；冠状动脉突然完全堵塞（血栓或痉挛），就会发生心肌细胞坏死，那就是急性心肌梗死。斑块形成与脱落，已成为冠心病病情转变的钥匙，掌握了这把钥匙，就等于把握住了治疗的关键。早期冠心病治疗的要点就是千方百计预防斑块形成和预防已形成的斑块脱落。这有可能改变冠心病的预后。因此，早期识别的方法也成为关注的热点。

冠心病的几个重要类型与心肌损伤标志物：

⑴稳定性心绞痛：在动脉粥样硬化和血栓的共同作用下，冠状动脉管腔狭窄达50%~70%时，此时可无症状或有心前区不适及心绞痛，心电图可有缺血改变，但多无明显心肌损伤。但有炎症反映，此时如果查灵敏的C-反应蛋白，可有阳性结果。病情可长期不变化。

⑵不稳定性心绞痛：稳定性心绞痛可进展成不稳定性心绞痛，但大多数一开始发生就是不稳定性心绞痛，原因是以前的病理进程常常是隐匿进行，并不引起患者注意。实际证明这种病人更危险。这种病人动脉硬化斑块属于不稳定斑块，即“皮薄馅大”易于破裂（斑块的纤维帽非常薄，但其中包含的胆固醇等脂类物质多），易破裂斑块脱落形成血栓，发生严重心绞痛，即不稳定性心绞痛。此时是冠心病恶化的关键期。心绞痛的出现和加重意味着冠状动脉阻塞加重，此时往往出现典型心绞痛和典型心电图改变，一些灵敏的心肌损伤标志物如血清心肌钙蛋白cTn（包括cTnT和cTnI）测定可帮助判定有无心肌损伤。应该说明的是，观察其动态变化比看一次的绝对值更有意义。如cTn阳性即可明确诊断，应作紧急处理。

⑶急性心肌梗死：进行冠脉阻塞导致心肌缺血坏死，大约有70%出现严重的心绞痛，有30%左右可因“报警系统”失灵，则胸痛不明显或没有胸痛，在老年人尤其多见。急性心梗约60%~70%出现典型梗死型心电图改变，还有一部分没有典型改变。此时早期作出诊断十分重要，及时检测心肌损伤标志物可担此大任。血中最早出现有诊断意义的是肌红蛋白（Mb），梗死后0.5~2小时即可达诊断决定值，肌酸激酶同功酶亚型（CK-MB亚型）也是较好指标，肌钙蛋白由于特异性和敏感性都较高，可作为确诊指标。充分利用这些心肌损伤标志物，可以早期诊断急性心梗，以便及时采取溶栓或介入治疗。如发生胸痛后2~12小时检测阴性，即可排除诊断。

现在强调，从进院抽血到出报告最好在1小时内，越快越好。现已了解，从起病到干预间隔时间的长短与梗死面积、并发症、生存率有很大关系。非常遗憾的是，有一些病人发生危险是在院内耽误的。

心肌损伤标志物可分两类：①.早期标志物，在心梗发生后6小时内血中出现达诊断决定值；②.确诊标志物，在心梗发生后6~12小时血中浓度增加，对心肌损伤有高度特异性和敏感性，在发作后数天仍异常。临床中对两种标志物都需要。较有效的早期标志物是肌红蛋白，在急性心梗发生后0.5~2小时血中即可达决定值，如入院后4~6小时阴性即可排除急性心梗，如为阳性则应结合确诊标志物综合判断。确诊标志物有cTnT和 cTnI，出现在血中的时间是4~12小时，持续4~10天或更长。肌钙蛋白阳性可确诊急性心梗，无需等待一系列进一步检查结果即可进行紧急处理，对早期治疗极有价值。对心电图无典型改变者，应定期观察标志物动态情况；对有典型改变者，可减少化验次数。值得关注的是，如检测结果肌钙蛋白（cTnT）≥0.5微克/L，则可诊断为急性心梗；较低的肌钙蛋白结果（0.15~0.5微克/L）虽不能确诊急性心梗，但表明有轻度心肌损伤，这一部分患者在一年内发生急性心梗的概率高达18%。

心肌标志物应用原则：

⑴ cTnT和cTnI是诊断有无心肌损伤的首选方法，一般只测一项即可；

⑵多数学者认为，应放弃旧的所谓的心肌酶谱诊断急性冠脉综合征。如暂不能测肌钙蛋白，可保留CK-MB测定，最好使用CK-MB质量测定法；有条件医院可开展CK-MB亚型检测；

⑶肌红蛋白应列为常规早期心肌损伤标志物。

⑷对心电图典型病人应减少抽血次数，尽早溶栓或介入治疗；

⑸对胸痛后6小时后来院者不需再作早期标志物检测，但可测确诊标志物。(完）