2017年AASLD非酒精性脂肪性肝病诊疗指导

2012年美国肝病学会（AASLD）、美国胃肠病学院（ACG）和美国胃肠病学会（AGA）共同起草了首部《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》。2017年6月28日，AASLD在2012年版指南的基础上进一步完善和更新，并于2017年7月11日在Hepatology杂志上全文发表《非酒精性脂肪性肝病诊疗指导》，其旨在为临床医师和其他卫生从业者提供NAFLD诊疗指导。

大量饮酒与NAFLD的定义

（1）疑诊NAFLD患者需评估是否有大量饮酒史。大量饮酒定义为：对于男性，正在或近期饮酒量平均每周>21单位（每单位包含14g乙醇）；对于女性，正在或近期饮酒量平均每周>14单位。

评估意外发现的肝脂肪变

（2）对于影像学检查意外发现肝脂肪变的患者，若有肝病相关症状或体征，或有肝功能检查异常，则应按疑诊NAFLD的诊治流程进行评估。

（3）对于影像学检查意外发现肝脂肪变的患者，若无任何肝病相关症状或体征、且肝功能检查正常，则应评估代谢相关危险因素（如肥胖、糖尿病、血脂异常）以及其他导致肝脂肪变的病因（如大量饮酒或服药史）。

在初级保健诊所、糖尿病和肥胖门诊筛查NAFLD

（4）目前，尚不推荐在就诊于初级保健诊所、糖尿病或肥胖门诊的高危人群中常规筛查NAFLD。这是由于确诊方法和治疗方案均不确切，而且筛查的长期获益和成本效益比尚不明确。

（5）2型糖尿病患者应高度警惕NAFLD和NASH。NAFLD纤维化评分、FIB-4指数或振动控制瞬时弹性成像（VCTE）等临床决策辅助工具，可协助鉴别进展期肝纤维化（桥接纤维化或肝硬化）低危或高危患者。

患者亲属的筛查

（6）目前，尚不推荐对NAFLD患者亲属进行系统筛查。

疑诊NAFLD患者的初步评估

（7）评估疑诊NAFLD患者时，需排除其他导致肝脂肪变的病因和合并的其他常见慢性肝病。

（8）若疑诊NAFLD患者的血清铁蛋白持续升高、铁饱和度增加，尤其是C282Y HFE纯合子或杂合子突变，则应考虑肝活检。

（9）若血清自身抗体滴度升高，且伴有其他自身免疫性肝病相关特征（转氨酶>正常值上限5倍、球蛋白升高或总蛋白与白蛋白比值升高），则应进一步完善自身免疫性肝病的相关检查。

（10）对于疑诊NAFLD患者的初步评估，应详细考量常见的合并疾病，如肥胖、血脂异常、胰岛素抵抗或糖尿病、甲状腺功能减退、多囊卵巢综合征和睡眠呼吸暂停综合征。

NAFLD患者中无创评估脂肪性肝炎和进展期肝纤维化

（11）NAFLD患者如合并代谢综合征，则预示可能存在脂肪性肝炎，并可作为肝活检的目标人群。

（12）临床上，NAFLD纤维化评分或FIB-4指数有助于识别桥接纤维化（3期）或肝硬化（4期）的NAFLD患者。

（13）临床上，VCTE或MRE有助于识别进展期肝纤维化的NAFLD患者。

NAFLD患者肝活检适应症

（14）存在脂肪性肝炎或进展期肝纤维化高危因素的NAFLD患者，应考虑肝活检。

（15）通过判断患者是否合并代谢综合征、计算NAFLD纤维化评分或FIB-4指数、应用VCTE或MRE测量肝硬度，可用于判断脂肪性肝炎或进展期肝纤维化的风险。

（16）对于疑诊NAFLD的患者来说，若无创检查不能排除其他导致肝脂肪变的病因、无法判断是合并其他慢性肝病及其严重程度，则应考虑肝活检。

成人NAFLD的病理组织学

（17）具有临床指导意义的病理报告应区分出NAFL、伴有炎症的NAFL和NASH(脂肪变伴有小叶和门脉炎症以及肝细胞气球样变)，并评价病变的严重程度（轻、中、重），可应用适当的病理评分系统如NAS评分或SAF评分系统进行评价。

（18）病理报告应描述是否存在肝纤维化。若存在肝纤维化，则应进一步描述相关部位、程度和肝实质重构。

NAFLD患者的治疗

（19）用来改善肝病的药物治疗常限于经肝活检证实的NASH和肝纤维化患者。需要接受药物治疗来改善肝脏功能。

生活方式干预

（20）通过单纯低热量饮食或同时增加体力活动来降低体重，常能减轻肝脂肪变。低热量饮食（每日减少500-1000千卡）联合中等强度的运动可能会带来最佳的持续减肥效果。

（21）体重减轻3-5%以上可改善肝脂肪变，而体重减轻更多（7-10%）则可改善NASH的大多数病理组织学改变（包括肝纤维化）。

（22）单纯运动锻炼可预防或减轻成年NAFLD患者的肝脂肪变，是否能改善其他肝脏病理组织学改变尚不清楚。

胰岛素增敏剂

（23）不推荐二甲双胍治疗成年NASH患者。

（24）对于肝活检证实的NASH患者，无论是否合并2型糖尿病，吡格列酮均可改善肝脏病理组织学改变。因此，它可用于治疗这些患者。治疗前，应与每位患者讨论该药的利弊。

（25）对于未经肝活检证实为NASH的NAFLD患者，尚无充分数据支持应用吡格列酮。

（26）应用GLP-1（胰高血糖素样肽-1）激动剂治疗NAFLD或NASH患者尚为时过早。

维生素E

（27）对于肝活检证实为NASH的非糖尿病成人患者，维生素E（α-生育酚）800 IU /日，可改善肝脏病理组织学改变，因此其可用于治疗这类患者。治疗前，应与每位患者讨论该药的利弊。

（28）对于伴有NASH的糖尿病患者、未行肝活检的NAFLD患者、NASH相关肝硬化患者或隐源性肝硬化患者，尚无充分数据支持应用维生素E治疗的有效性。

减肥手术

（29）对于NAFLD或NASH肥胖患者，若其他方面符合条件，可考虑减肥手术。

（30）将减肥手术作为专门治疗NASH的方法尚为时过早。

（31）对于已发生NAFLD相关肝硬化的肥胖患者，减肥手术的类型、安全性和有效性尚不明确。对于NASH相关或隐源性肝硬化代偿期患者，若其他方面符合条件，则可根据具体病例情况，由经验丰富的手术团队实施减肥手术。

熊去氧胆酸、ω-3脂肪酸和其他药物

（32）不推荐熊去氧胆酸用于治疗NAFLD或NASH。

（33）不推荐ω-3脂肪酸用于专门治疗NAFLD或NASH，但可考虑用于治疗NAFLD患者的高甘油三酯血症。

NAFLD和NASH患者的酒精摄入

（34）NAFLD患者不宜摄入大量酒精。

（35）尚无足够资料支持推荐NAFLD患者的饮酒量。

心血管疾病和血脂异常的治疗

（36）NAFLD患者的心血管疾病发病率和死亡风险较高。因此，所有NAFLD患者均应考虑积极纠正心血管疾病的危险因素。

（37）他汀类药物不会增加NAFLD或NASH患者发生严重肝损伤的风险。因此，其可用于治疗NAFLD和NASH患者的血脂异常。虽然他汀类药物可用于NASH相关肝硬化患者，但应避免用于肝硬化失代偿期患者。

临床试验药物

（38）在获得其安全性和有效性的进一步证据前，我们不推荐超适应症使用奥贝胆酸（OCA）治疗NASH患者。

NASH、肥胖和肝移植

（39）NASH相关肝硬化患者的心血管疾病患病率高。因此，无论患者是否存在明显的相关症状，肝移植评估过程均应注意仔细鉴别心血管疾病。

其他临床实践指南声明

（40）根据AASLD/ACG实践指南，NASH相关肝硬化患者应筛查食管胃静脉曲张。

（41）根据AASLD实践指南，若NAFLD患者疑诊肝硬化，则应考虑筛查HCC。

（42）基于目前证据，若NASH患者无肝硬化，则不推荐常规筛查和监测HCC。

（43）基于目前证据，NAFL或NASH患者一般无需反复进行肝活检，但也可视具体病例而定。

儿童和青少年NAFLD患者

（44）对于年龄非常小或不超重的儿童脂肪肝患者，除应筛查成人患者的常见病因之外（见表1），还应检测单基因慢性肝病，如脂肪酸氧化缺陷、溶酶体贮积病和过氧化物酶体病。

表1.继发性肝脂肪变的常见原因

大泡性脂肪变

- 过量饮酒

- 丙型肝炎（基因型3）

- 肝豆状核变性

- 脂肪代谢障碍

- 饥饿

- 肠外营养

- β-脂蛋白缺乏症

- 药物因素（如米泊美生、洛美他派、胺碘酮、甲氨蝶呤、他莫昔芬、糖皮质激素）

小泡性脂肪变

- Reye综合征

- 药物因素（丙戊酸盐、抗逆转录病毒药物）

- 妊娠期急性脂肪肝

- HELLP综合征

- 先天性代谢缺陷（如卵磷脂-胆固醇酰基转移酶缺乏症、胆固醇酯贮积病、Wolman病）

（45）儿童NAFLD患者常有低滴度的血清自身抗体；但若滴度较高，特别是伴有血清转氨酶、球蛋白或总蛋白与白蛋白比值升高时，应尽早行肝活检，以排除自身免疫性肝炎及自身免疫相关性疾病。

（46）由于缺乏相关证据，尚不能正式推荐对超重和肥胖儿童筛查NAFLD。

疑诊NAFLD的儿童患者肝活检指征

（47）疑诊NAFLD的儿童患者肝活检指征包括：（a）诊断不明确；（b）可能存在多重诊断；（c）应用具有潜在肝毒性药物治疗前。

（48）儿童开始NASH药物治疗前，应通过肝活检明确NASH的诊断。

儿童NAFLD的病理组织学

（49）病理医生在解释儿童肝活检结果时，应认识到常见于儿童患者的NAFLD独特类型，以便恰当地描述儿童NAFLD。

儿童NAFLD治疗

（50）对于儿童NAFLD患者，调整生活方式可改善转氨酶水平和肝脏病理组织学改变。因此，生活方式干预应为一线治疗方法。

（51）对于儿童NAFLD患者，二甲双胍（500mg，2/日）无益，因此不推荐其治疗儿童NAFLD或NASH。更高剂量二甲双胍的疗效仍不清楚。

（52）对于某些肝活检证实为NASH的儿童患者，维生素E（α-生育酚）800 IU /日，可改善病理组织学改变。长期大剂量维生素E治疗的安全性尚不确定。维生素E可用于治疗儿童NASH患者，但应与每位患者讨论该药的利弊。

译者：郭泽淇，王倩怡

审校：祁兴顺，贾继东