丙肝可治愈 关键在科学用药

肝炎是全球面临的主要疾病之一。世界卫生组织发布的《2017年全球肝炎报告》显示，全球约有3.25亿人感染慢性乙肝病毒（HBV）或丙肝病毒(HCV)。如果这些感染者得不到治疗，其中多数人将罹患慢性肝病，甚至是致命的肝硬化和肝癌。由于儿童乙肝疫苗接种覆盖率的上升，乙肝新发感染数已呈下降趋势。相对于乙肝，丙肝目前尚无有效的疫苗进行预防，但丙肝却可以通过合理用药治愈。

疗法 干扰素+利巴韦林是主力

《丙型肝炎防治指南》（2015年更新版）指出，抗病毒治疗的目标是清除HCV，获得治愈，清除或减轻相关肝损害，阻止进展为肝硬化、失代偿期肝硬化、肝衰竭或肝癌，改善患者的长期生存率，提高患者生活质量。所有HCV RNA阳性患者，只要有治疗意愿，无治疗禁忌证，均应接受抗病毒治疗。PR方案(聚乙二醇化干扰素联合利巴韦林治疗方案)是我国现阶段HCV现症感染者抗病毒治疗的主要方法，可应用于所有基因型HCV感染同时无治疗禁忌证的患者。

中国工程院院士、北京大学医学部庄辉教授近期接受记者采访时介绍说，在我国，丙肝治疗起初只有普通干扰素，持续病毒学应答率是比较低的，后来加了利巴韦林，疗效有所提高。再后来，长效干扰素联合利巴韦林治疗，使患者的持续病毒学应答率得到进一步提高。2004年的《丙型肝炎防治指南》指出，长效干扰素联合利巴韦林治疗基因1型的丙肝疗程为48周，治疗基因2型、3型的时间是24周。后来国家“十一五”、“十二五”重大传染病专项设立，北京大学肝病研究所所长魏来教授牵头丙肝的优化治疗研究，并通过研究发现中国的丙肝患者接受长效干扰素联合利巴韦林治疗的效果较好，有效率可以达到70%~80%。

但庄辉指出，长效干扰素联合利巴韦林这种疗法也有很多缺点：第一，部分患者不能用干扰素，比如说有精神性疾病、血液疾病、失代偿丙肝肝硬化者都不能使用；第二，副作用太大，很多患者因发生严重副作用，不得不终止治疗；第三，部分患者的治疗没有效果。由于以上这些原因，我国整体丙肝治疗效果不是很理想。另外，价格贵也是这个疗法的一个不足之处。

北京天坛医院药剂科主任赵志刚教授介绍说，干扰素本身不是直接抗病毒药物，它是通过提升人们自身免疫功能来杀死病毒。干扰素在用于治疗其他疾病的时候可能用量不会这么大，所以副作用不明显；但是治疗丙肝用药时间比较长，长期累积的话，干扰素的副作用比治疗其他疾病大一些。而且，干扰素需要通过注射给药，注射本身就会引起一些副作用，比如注射部位的反应；而且疗程较长，会有一定的时间成本。利巴韦林是直接抗病毒药，一般用于治疗其他病毒性疾病时，不会服用那么长时间。而用于治疗丙肝时，剂量比较大，时间比较长，副作用也较大。这些因素都影响了患者的依从性，使得丙肝的治愈率不高。

2004年的《丙型肝炎防治指南》提示，所有患者在治疗过程中每6个月、治疗结束后每3～6个月检测甲状腺功能，如治疗前就已存在甲状腺功能异常，则应每月检查甲状腺功能。对于老年患者，治疗前应做心电图检查和心功能判断。应定期评估患者的精神状态，尤其是对有明显抑郁症和有自杀倾向的患者，应停药并密切防护。

新锐 DAA药物露锋芒

DAA药物是直接杀死病毒的抗丙肝病毒口服药，《丙型肝炎防治指南》（2015年更新版）推荐：以DAA为基础的抗病毒方案包括DAA联合PR方案、DAA联合利巴韦林以及不同DAA联合或复合制剂，三种方案可涵盖几乎所有类型的HCV感染者。今年4月，国家食品药品监管总局批准了我国首个口服直接抗丙肝病毒联合治疗方案——盐酸达拉他韦片和阿舒瑞韦软胶囊，用于治疗成人基因1b型慢性丙型肝炎（非肝硬化和代偿性肝硬化）；同时，盐酸达拉他韦片还被批准与其他药物联合，用于治疗成人慢性丙型肝炎病毒感染。

2015年我国还没有批准DAA药物，为什么指南中会有所推荐呢？魏来教授介绍说，2015年更新指南时，依据的是国际上通用的循证医学证据原则。第一，DAA药物虽然在中国没有上市，但是这是一个革命性的治疗方法，所以有些患者希望得到这样的治疗。第二，有些患者用干扰素治疗失败，有的疾病发展容易发生肝硬化，这样的患者迫切需要治疗。当时在周边的一些国家和地区已经可以购买到DAA药物，这种情况下需要给医生一个指导原则。

魏来指出，DAA口服方案跟原来的PR方案相比有几个不同的特点：第一，不用打针，改为口服；第二，疗效更高，更有效率；第三，副作用少，当然安全性还是要监测的；第四，适用的人群更广，因为原来对干扰素不耐受的、肝硬化的，合并肾脏疾病的，甚至在接受透析治疗的那些以前不适合用干扰素联合利巴韦林治疗的患者，现在都可以用DAA药物来治疗了；第五，疗程更短。

结果 关键还看依从性

魏来还指出，以下情况在用DAA药物治疗时要谨慎：第一是儿童，因为这些药物在儿童中没有经过临床研究，国外虽偶尔有研究，也是用在12岁以上人群的，而且只有一个药物做过研究，别的药物都没有做过研究，所以如果是儿童丙肝患者的话，用这个药是不合适的；第二是对有严重肾功能衰竭的患者，要根据病情谨慎选择药物；第三是孕妇和哺乳期妇女，在这个人群中也还没有相关研究数据。

庄辉补充说，在使用DAA药物时要注意该类药与其他药物的相互作用，比如患者同时服用控制血压和血糖的药物时，要注意DAA类药物与这些药物可能会产生的相互作用。

赵志刚介绍说，DAA药物都是针对具体基因型治疗的，不同的药物针对不同基因型的效果是不一样的。现在丙肝治疗的一个很重要的原则就是，在治疗之前一定要检测基因分型，根据分型来选择最适合的药物。

上述专家都认为，无论用哪一种方案治疗，依从性都是相当重要的。相关指南指出，丙肝患者的治疗依从性是影响疗效的一个重要因素。医生应在治疗开始前向患者详细解释丙肝的自然病程，并说明抗病毒治疗的必要性、现有抗病毒治疗的疗程、疗效及所需的费用等。还应向患者详细介绍药物的不良反应及其预防和减轻的方法，以及定期到医院检查的重要性，并多给患者关心、安慰和鼓励，以取得患者的积极配合，从而提高疗效。

摘自《中国医药报》