营养不良与慢性肝病也有关！营养支持疗法三步走

1、慢性肝病患者的临床分型

(1)代偿期肝硬化：代偿期肝硬化指早期肝硬化，属Child-Pugh A级。临床常无明显表现，可有轻度的食欲不振、恶心、腹胀、大便不成形等消化系统症状，也可有肝区痛、消瘦、乏力等一般症状。部分患者体格检查可发现蜘蛛痣、肝掌、肝脾大且质较硬，一般无压痛。也有部分患者体格检查无明显阳性体征。肝功能检查可在正常范围内或仅有轻度异常，Alb≥35 g/L，TBil＜35 μmol/L，PTA＞60%。可有门静脉高压症，但无腹水、肝性脑病或上消化道大出血。

(2)失代偿期肝硬化：失代偿期肝硬化指中晚期肝硬化，属Child-Pugh B、C级。有明显肝功能异常及失代偿征象，如Alb＜35 g/L，白球比(A/G)＜1.0，TBil＞35 μmol/L，PTA＜60%。可有腹水、肝性脑病或门静脉高压引起的食管、胃底静脉明显曲张或上消化道大出血。

(3)肝衰竭：肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。分为急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢加急性（亚急性）肝衰竭和慢性肝衰竭四大类。患者临床表现为极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状。本共识适用人群主要为慢加急性（亚急性）肝衰竭和慢性肝衰竭。

2、慢性肝病与营养不良（不足）

营养不良是慢性肝病的一个重要并发症。综合文献报道，其发生率为65%~90%。在住院的肝硬化患者中，81%存在PEM。Child-Pugh A级及B级的肝硬化患者营养不良发生率为21%~40%，C级患者营养不良发生率为70%~90%，48%~80.3%的肝硬化患者存在热量摄入不足。等待进行肝移植的肝脏疾病患者营养不良发生率更高。肝硬化的营养不良主要表现为骨骼肌质量减少及肌肉无力。此类患者伴有更高的病死率及生活质量下降，特别是肝移植前肌肉无力预示着移植后较差的临床结局。肌肉减少通常伴随着内脏脂肪及皮下脂肪数量的减少。脂肪性肝病引起的肝硬化患者，肌肉减少比脂肪组织减少更为明显。对不同性别的肝硬化患者进行比较发现，男性患者肌肉丢失更为明显，而女性患者脂肪组织丢失更为显著。肝衰竭患者脂肪和蛋白质消耗均很明显，呼吸商＜0.83是判断预后的独立危险因素。酒精性肝硬化和肝衰竭患者脂肪分解更为严重。及时发现肝病患者具有的营养风险或已经有的营养不良（不足），并给予相应营养支持，有可能减少并发症的发生、降低病死率，从而改善临床结局。

根据2011年《成人营养筛查、评定与干预实践指南》的推荐，营养支持疗法分为以下三个步骤。

1、对住院患者进行营养风险筛查，包括ICU患者

对于“营养风险”，ASPEN的定义是“发生营养不良的风险”，ESPEN和CSPEN的定义是“患者发生不利结局的风险”。依据患者是否具有营养风险（由营养筛查结果确定），营养风险与住院时间、并发症、病死率相关，营养筛查是营养诊疗的第一步。

2、对有营养风险的患者进行营养评定

如果营养缺失情况不复杂，在取得脏器功能生化资料后，可直接制订营养支持计划。根据营养评定工具判断为已有营养不良的患者，与最佳营养状态的患者相比，感染性和非感染性并发症更多、住院时间更长、病死率更高。研究显示已有营养不良患者的病死率更高，仅有1项研究报告例外。

3、对有营养风险或已有营养不良的患者进行营养支持干预

对筛查和评定判断出有营养风险或已有营养不良的患者，进行营养支持干预可改善患者营养状态、营养摄入、身体机能和生活质量，减少再入院，最终改善临床结局，使患者受益。

摘自：北京医学会肠外肠内营养学专业委员会， 《慢性肝病患者肠外肠内营养支持与膳食干预专家共识》专家委员会. 慢性肝病患者肠外肠内营养支持与膳食干预专家共识［J］. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(7): 1236-1245.