「专家访谈」自身免疫性肝病的精准化诊断和个体化治疗
李异玲，医学博士
教授，主任医师
博士研究生导师
中国医科大学附属第一医院消化内科 副主任
辽宁省医学会消化病学分会候任主任委员
中华医学会肝病学分会自身免疫性肝病协作组委员
辽宁省基层卫生协会消化疾病防治专业委员会副主任委员
全国疑难及重症肝病攻关协作组委员
美国西南医学中心访问学者
Q:
记者问：目前自身免疫性肝病的诊治中主要存在的问题是什么呢？
A:
李异玲教授：由于各家医院检测水平良莠不齐， 各位临床医生对自身免疫性肝病的认知程度不同， 导致对自身免疫性肝病的认知水平存在很大的差别， 有的医生看到一个免疫指标阳性， 比如ANA阳性结合肝功能异常就被诊断自身免疫性肝病， 治疗上也是一律的免疫抑制治疗，没有对疾病进行精准的分析和个体化的制定治疗方案， 导致疾病的进展或者延误， 也增加了病人的心理和经济负担， 因此对自身免疫性肝病的进行精准化诊断和个体化治疗是非常必要的。
Q:
记者问：自身免疫性肝病都包括哪些种类呢？
A:
李异玲教授：自身免疫性肝病是一组由于自身免疫异常而引起肝胆损伤的慢性疾病，通俗地说就是自身的免疫细胞“敌我不分”，把自身正常的肝细胞或胆管上皮细胞当作“敌人”，进行攻击。自身免疫性肝病并不是一种单独疾病，而是一类疾病的统称，包括：
1）自身免疫性肝炎（AIH）：自身免疫反应介导的肝脏炎症性病变。
2）原发性胆汁性胆管炎（PBC)：自身抗体导致肝内小胆管的慢性淋巴细胞性非化脓性胆管炎。
3）原发性硬化性胆管炎（PSC)：肝内外胆管（以大胆管受累为主）的洋葱皮样纤维化。
4）重叠综合症（PBC+AIH)：患有具有自身免疫性肝炎疾病特征的同时又有原发性胆汁性胆管炎或原发性硬化性胆管炎的疾病特征。
5）IgG4相关肝脏疾病：多器官累及的自身免疫性疾病在肝胆的表现，包括IgG4相关硬化性胆管炎、IgG4相关自身免疫性肝炎，主要是IgG4阳性的浆细胞在肝脏胆管的浸润。
Q:
记者问：自身免疫性肝病的临床表现有哪些呢？
A:
李异玲教授：自身免疫性肝病的临床表现无特异性，常见的临床表现有：乏力、疲劳、瘙痒、黄疸、厌食、恶心、厌油腻等。大部分患者无症状，仅在体检或者其他疾病的检查中偶然发现肝功异常，也有些患者一发现就是肝硬化并以其并发症（腹水、脾大、食管胃底静脉曲张引起的呕血黑便等）为首发症状。除此之外，我们应该注意，自身免疫性肝病常合并其他器官的自身免疫疾病，如干燥综合症、系统性红斑狼疮、自身免疫性甲状腺炎、结缔组织病、类风湿性关节炎等，伴随着这些自身免疫性疾病的发生，患者常常会发生肝外表现，如眼干口干、皮疹、关节疼痛、甲状腺肿大等。
Q:
记者问：不同类型自身免疫性肝病如何治疗呢？
A:
李异玲教授：自身免疫性肝病需要长期用药治疗，如果不进行及时治疗，疾病常常会进展为肝硬化，甚至肝细胞癌，不同类型的自身免疫性肝病的治疗方案和疗程是不同的：
1）自身免疫性肝炎主要采用泼尼松和硫唑嘌呤联合治疗，停药时间为治疗三年或生化缓解2年以上再做肝活检来决定。泼尼松属于糖皮质激素，副作用较多，包括胃肠道刺激、满月脸、水牛背、向心性肥胖、骨质疏松、糖尿病、高血压等。硫唑嘌呤最常见的副作用是白细胞减少，对于不能耐受硫唑嘌呤的病人可以选用吗替麦考酚酯，他克莫司等。对于终末期或急性肝衰的患者需考虑肝脏移植。
2）原发性胆汁性胆管炎需长期服用熊去氧胆酸治疗13-15mg/Kg体重，对UDCA应答欠佳的患者，需加二线治疗：已经被批准的是奥贝胆酸，超说明书使用的是：如非诺贝特、苯扎贝特以及布地奈德。熊去氧胆酸的副作用较少，包括过敏、胃肠道反应、头痛等。对于PBC的治疗， 熊去氧胆酸不可擅自停药和减量
3）目前原发性硬化性胆管炎没有特效药，熊去氧胆酸， 24-去甲熊去氧胆酸，利妥昔单抗，调节肠道微生物的治疗都可以尝试，不过效果不确切。主要通过内镜治疗以及肝移植。
4）重叠综合症的患者通过熊去氧胆酸联合免疫抑制剂治疗。5）IgG4相关肝脏疾病使用糖皮质激素治疗，激素效果不佳可以加用免疫抑制剂和利妥昔单抗，激素维持的时间因人而异，有的病人需要小剂量长期维持，在减量和停药过程中都有复发的可能。
Q:
记者问：自身免疫性肝病的预后如何呢？
A:
李异玲教授：目前来说，自身免疫性肝病的治疗目标首先是生化指标缓解、然后肝组织学缓解，主要是防止疾病进展、提高患者生存期，但是由于疾病病因复杂，目前无法做到彻底治愈。但是自身免疫性肝炎的患者经过适当的治疗生存期与正常人群无差异，预后差的危险因素包括确诊时已是肝硬化以及经治疗生化指标未缓解以及合并其他免疫系统疾病，因此早诊早治是关键。熊去氧胆酸完全应答的原发性胆汁性胆管炎患者生存期与健康人群相似，即便无生化应答熊去氧胆酸也能够改善患者的生存期。IgG4相关肝脏疾病使用糖皮质激素治疗也可以达到长期缓解，即使是复发的病例再次激素治疗仍然是有效的。PSC的预后较差， 肝移植是最后的选择。
Q:
记者问：自身免疫性肝病的患者需要注意些什么呢？
A:
李异玲教授：
1）在用药方面，患者一定要严格遵医嘱规律用药， 不能擅自停药或减量，以免病情反复或加重，慎用药物尤其对肝脏有损害的药物，切记自行乱服药，须在医生指导下服用。患者需要按医嘱规定时间进行复查，以便医生根据复查结果调整药物用量，并且能够防范药物的副作用。
2）在生活方面，患者及家属要有信心面对疾病，积极配合医生治疗，治疗过程中保持正常的社交活动和人际关系，保持心情愉快。患者在疾病活动期短期卧床休息，病情稳定可适当进行轻中体力劳动，注意劳逸结合，生活有规律，不可发怒熬夜！皮肤瘙痒时不要用手搔抓，注意指甲的修剪。可用温水擦拭，保持皮肤清洁，不用碱性肥皂清洗，适当使用润肤露。穿宽松全棉的衣裤，勤换衣裤、被褥，保持衣裤床单的清洁和干燥。有皮损的情况予以清创换药，遇感染遵医嘱使用抗生素。
3）在饮食方面：食用易消化、富含维生素（南瓜、胡萝卜、青菜、香蕉、橘子、苹果等各种新鲜蔬菜和水果）、低脂、高蛋白（瘦肉、去皮鸡肉、鱼肉、鸡蛋、虾等）的食物，适当食用牛奶或酸奶来补充钙元素。注意避免食用酸、辣、生冷的刺激性食物，戒烟戒酒，烹饪方式不宜选用油煎、油炸等，少量多餐，每顿吃7-8分饱，不宜进食高脂肪高胆固醇（肥肉、动物内脏、蟹膏蟹黄、蛋黄等）的食物。尤其注意不宜吃补药、土方或者中药，因成分复杂可能导致肝细胞损伤，严重者甚至可迅速进展至肝衰竭危及生命。不要吃补品及保健品（虫草、人参、灵芝、铁皮、石斛、枫斗、蜂王浆等），因其可能导致机体免疫的紊乱，加重自身免疫反应损伤肝脏。已进展至肝硬化阶段者尽量少盐，避免进食坚硬，粗糙食物。