肝区疼痛，一种慢性肝病挥之不去的梦魇
程书权
桂林市第三人民医院肝病科主任医师，教授，硕士研究生导师；桂林市传染病与肝病学会主任委员，桂林市传染病医院肝病科主任。
病例回放
WINTER
张阿姨今年刚满60岁，作为一个“资深”的乙肝病友，知道自己有“小三阳”已经30多年了，服用抗病毒药物也有十几年的历史，她遵医嘱定期到医院体检复查，各项指标一直保持在正常状态。以前从事教书育人的工作，虽然辛苦，但从来不觉得躯体有什么不适感。近几年退休闲暇下来，过上了老大妈的生活。虽然也散散步、跳跳广场舞，但身体还是逐渐发福了。
几个月前无意得知一老病友因肝癌去世，张阿姨就慢慢感觉到肝脏部位也不舒服起来。到医院进行抽血化验、彩超等一通检查，除发现有“小三阳”、血脂有两项偏高之外，其余都一如常人。最后张阿姨还是觉得不放心，加做了肝脏CT扫描，也没有发现大的问题。
医生告诉她，这种疼痛最多也仅仅可能源于乙肝，只要坚持抗病毒和定期复查，没有什么关系。一些轻微的肝区不适，在所难免，休息休息就好了。
然而，又是几个月过去，肝区不适的感觉不仅没有减轻，反而在上、下楼梯、做跳舞等大幅度的动作时有明显的坠胀感。
“我是不是也生肝癌了？早期病灶小，医院发现不了？”疑虑越来越多，睡眠质量也每况愈下。
这天，张阿姨一脸憔悴地来到诊室，见到医生的第一句话就是：“大夫，赶紧救救我！我有肝癌了，肝痛了半年多，越来越厉害！你们医师都说我没有得病，没病怎么这么难受？”
接着，张阿姨随手递过来一大摞检查报告单和自己记录的“肝痛”日记。再次做了细致体检，发现张阿姨肝脏确实有点肿大，在右季肋弓下3cm可以触到，肝区也有轻微的叩击痛。做肝脏瞬时弹性成像显示硬度正常，但脂肪肝达到了重度以上的水平。结合身体发胖、血脂升高，慢性乙肝合并脂肪性肝病这个诊断是成立的。她所有的右上腹不适体验，也都可以用脂肪肝来解释。
医生介绍了一通关于脂肪肝方面的饮食宜忌及运动方式，张阿姨没得到一片药，她半信半疑地离开了诊室。
这样又过去了两个月，我们再次见到张阿姨时，发现她体重削减了不少，精神也矍铄了很多，远远地她就对着我们翘起大拇指，用手拍拍自己的肝区：现在杠杠的，好了！
说起肝区疼痛不适，相信许多资深的肝病患者都会有类似的痛苦体验。往往随着年龄的增长、病程的延长、基础疾病的增多，肝功能的减退可能会越来越明显。
俗话说，“病人腹痛，医生头痛”。
肝区即右上腹的疼痛，为许多病友常见的躯体不适感觉或就诊主诉，这在临床司空见惯。如谷中沙粒，要想把肝源性疼痛和其它脏器病变引起的右上腹（肝区）放射性或牵涉性疼痛一一甄别出来，并非易事。
已知胆囊、胰腺等诸多腹腔脏器，包括局部的皮肤、肌肉、神经、血管等组织受到各种刺激或炎症、缺血、压迫、牵拉、收缩、扩张等因素的不良作用后，均可罹发疼痛感。有时心、肺等临近或远离腹部的器官病变，亦可引起腹部的牵涉性或放射性疼痛，尤其是右上腹部的不适体验。
一般腹痛可分为：
①内脏性疼痛：多因腹腔内脏的充血肿大，引起实质性的包膜紧张、受压或内脏的缺血、机械刺激、炎症致管壁痉挛，肌层张力的改变等。如果累及腹膜壁层、肠系膜根部还可以导致躯体性的疼痛。痛觉对这种疼痛非常敏感，疼痛性质剧烈，定位准确，可因体位改变、咳嗽、深呼吸而加重。
②牵涉性疼痛：腹内的某一脏器受刺激后，疼痛在另一个部位或远离病变的脏器出现。
当然，还可以按照疼痛的程度和性质分为器质性疼痛、功能性疼痛等。内脏性疼痛和牵涉性疼痛属于前者。功能性疼痛为局部神经功能暂时或一过性紊乱与失调，出现程度不剧烈的轻微疼痛或不适体验，部位多不固定，定位模糊，涉及范围较为广泛，对休息、睡眠影响不大，体检不易发现器质性病变。心因性疼痛亦可归结其中。
肝脏作为人体最大的消化腺和右上腹部最大的内脏器官，虽然功能众多而强大，但本身并无主管疼痛的神经纤维支配，即使出现了大面积的肝细胞坏死，甚至导致肝功能衰竭这样严重的病变，病人多数亦并无明显的局部疼痛感觉，只可能出现诸如黄疸、腹水、出血、乏力、腹胀、恶心、厌油、肝功能异常等，这些排泄、合成、解毒、消化等功能方面的异常。
仅在慢性炎症、脂肪沉积等因素使肝脏肿大，包膜紧张，局部悬吊肝脏的韧带出现牵拉后才有不适或者一定的疼痛感觉，每在蹦跳、上下楼梯或台阶等较为剧烈的动作时疼痛明显，静止时可以消失。因为属于植物神经支配，这种感觉往往比较抽象，定位不准确，疼痛的性质不明晰、不具体，有时难以名状，因此人们称肝脏为默默无声、任劳任怨的沉默器官。
那么，哪些情况或疾病状态可以导致肝区疼痛呢？本文梳理如下：
1.慢性肝病
我国的慢性肝病主要为病毒感染引起，尤其是HBV、HCV，其次为酒精、药物等。
其实一般HBV等病毒感染后很少引起肝区疼痛，即使在首次感染时，大多数人都缺乏任何与HBV、HCV相关的直接症状，仅极少数人有一过性的肝区不适感，可伴恶心、低烧等，持续几天便自行消失。
肝细胞炎症肿大挤压肝脏包膜引起的肝区隐隐作痛，大多位于右上腹，偶可放射到右侧背部和肩膀。
非活动性乙肝可因毒素、应用免疫抑制剂或化疗、其它基础疾病等情况而激活HBV，导致腹部不适，但多有原发疾病表现和肝功能、病毒学、影像学等指标的异常。
肝硬化患者亦很少引起腹痛，一旦出现腹痛且持续存在，意味着疾病性质的变化，如出现肝功能失代偿、自发性腹膜炎、癌变等，需及时就医，查明原因。
2.胆囊炎
胆道对于炎症、压力、肝肿大、胆汁成分改变、化学物质刺激都特别敏感，急性胆囊炎多见于饱食、油腻饮食之后，中年女性多发。
典型的胆囊炎发病时，主要导致右上腹或右季肋部持续烧灼样疼痛，可放射到背部或右肩背部，常常伴有寒战、发热、黄疸等炎症症状，B超检查可见胆囊肿大或胆汁淤积等表现。
临床发现，约半数以上的慢性乙肝伴有胆囊问题，亦表现为右上腹的隐痛不适，可因劳累、受凉、肝功能异常等情况而加重，一般不影响工作与休息，胆囊疼痛常因此被误诊为肝痛。
其实这种胆囊炎是病毒感染后炎症成分或抗原物质进入胆汁，对胆囊的慢性刺激引起。做B超时可发现胆囊壁增厚、炎症、结石、萎缩等。因并无细菌存在，抗生素治疗利少弊多，目前缺乏特别有效的应对方法。
如果出现充满性结石、增长过快的息肉，或胆囊炎症状反复出现影响工作与休息时，可以考虑腹腔镜微创手术，术后胆囊区疼痛可以消失。但少数人仍然可持续存在疼痛，亦如幻肢疼痛——被截肢后仍感觉到患肢的存在，并伴随着疼痛，属大脑对疼痛的错误记忆，也可能为心因性或手术残留的疤痕刺激引起。因此，腹痛不代表乙肝恶化，若疼痛性质足以影响到生活，则需要及时就诊检查原因。
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另外，还有部分病人因B超发现肝内胆管结石、肝内钙化灶等而忧心，此类病变大多细小，直径很少超过5mm，长期观察也很少长大，基本不会出现局部疼痛症状。个别可因生长部位或数量及个体敏感性的差异而出现轻度的肝区疼痛，但性质多不剧烈，无需医学处理。
3.肝炎后综合征
很多肝病尤其是慢性肝炎，在病情恢复后，植物神经和消化功能仍然存在一定程度的紊乱，存在恶心、乏力、右上腹隐痛等不适，而肝功能正常，称为肝炎后综合征。
临床发现其出现与否及程度轻重与患者的神经类型有关，敏感易激动、多虑性格者多见，常伴胸闷、心慌、头昏、头胀、失眠多梦、食欲下降、易疲劳、多汗等，疼痛位于上腹部或右季肋部。可随情绪的波动而起伏不定，能持续数日至数年。常规检查可能都正常，包括肝活检。
治疗以心理调控为主，适当的休息，合理的饮食，补充谷维素、维生素B，做适当的体力劳动等可能有效。尽量避免用药或少用药物，尤其是护肝药物，消除心理负担，戒酒，避免借酒消愁亦很重要。
4.急性胃肠炎
往往有不洁饮食、暴饮暴食，表现为逐渐加重的上腹部或肚脐周围的阵发性疼痛，伴有恶心、呕吐、腹泻水样稀便等，中上腹、脐周常有轻度压痛，肠鸣音较亢进，也有少数人表现为右上腹部的疼痛。
5.肝吸虫病
学名叫华支睾吸虫病，由虫体寄生于肝内胆管引起，我国南方喜吃生鱼片的人最容易发病。
寄生虫？我来啦~
临床表现为上腹部隐痛、精神不振、腹泻、肝脏肿大等，严重者可出现胆管炎、胆石症和肝硬化等并发症，儿童可导致营养不良和发育障碍。多数人属轻性感染，一般不出现明显症状，或在进食后上腹部有重压、饱胀感，腹痛多缺如或轻微，伴食欲减退、腹泻、易疲劳或精神不振。约半数的人可以出现肝脏肿大，尤其肝脏左叶的增大，肝区可有触痛。
6.肿瘤
肝脏肿瘤分为良性和恶性两大类。
良性如肝细胞腺瘤、肝血管瘤、肝囊肿等，大多呈膨胀性缓慢生长。腺瘤多不引起明显的肝区疼痛或仅有隐性的局部不适、肝区饱胀感，小于5cm的囊肿及血管瘤亦然。较大者可有肝区坠胀感，登山、爬高、跑步等运动时明显。疼痛性质多数不剧烈，可忍受。
恶性肿瘤多见于原发性肝癌，尤其是患有乙肝、丙肝等病毒感染或肝硬化后，患者多有上述肝炎或长期饮酒史。因癌细胞呈较快的浸润性生长而挤压、侵犯肝包膜，肿瘤代谢产物刺激，生长过快的癌结节还可诱发出血、病灶中心坏死或破裂等，都会引发腹痛。
多为剑突下、右上腹间歇性或持续性的钝痛，刺痛或者闷胀样痛，用力呼吸时加重，亦可因体位改变引起胁肋部疼痛，有时疼痛放射到右肩、背部，不因休息睡眠而减轻。患者常伴有食欲下降、虚弱、疲劳、黄疸、肝功能、AFP异常等表现。
一旦出现疼痛，表示肝癌病情已进展到中、晚期，预后不好。此种疼痛一旦出现，每每需要应用强效的镇痛药物方可缓解。但也有不少人即使肿瘤病灶已经生长到巨大（＞5~10cm），也始终没有疼痛感觉，多于体检时被无意发现。病灶细小的弥漫性肝癌是否引发腹痛，视具体状况而定，一般因肿瘤生长速度、部位、细胞类型、病灶大小、数量以及机体对疼痛的敏感性、耐受性等因素的不同而有很大差别。
B超及AFP检查是常用而基本的发现方法，发现异常后再进一步做CT增强或磁共振可获得明确的诊断。许多慢性肝病在结节性肝硬化的基础上出现癌变，患者亦多不出现腹部疼痛症状。有经验的医师通过比对不同时间段的影像学检查结果，配合血液肿瘤学指标得以及早发现。
7.胃肠神经官能症
胃肠神经官能症也叫胃肠功能紊乱，是一种由精神因素导致的胃肠道疾病。生冷食物、饮食不规律、消化不良、慢性胃病每每可以作为其发生的诱因，常随情绪波动而起伏，主要表现为反酸、嗳气、恶心、上腹部疼痛等不适，剑突下可有烧灼样的疼痛，可持续或反复发作。
患者多数情绪过于紧张、焦虑，女性可出现神经性呕吐和嗳气，呕吐往往不费力，每次呕吐的量很少，也不影响食欲。可以有动作夸张、易受暗示等癔病样表现。类似的还有神经性腹痛，也是一种精神创伤或者受刺激后引起的心因性疾病，容易出现焦虑、心烦、失眠、抑郁，往往自觉腹痛严重，做肝、胆、脾、胃肠等内脏检查都不能发现明显的病态。
心因性疼痛往往是与心理因素有关的功能性疼痛，可因劳累、失眠、气候变化等情况而加重，为单次或每次持续不超过数秒的右上腹蚁咬样微痛、跳痛或隐痛，不影响睡眠，部位不固定，部分女性慢性肝炎患者常将之作为一种痛苦的体验加以描述，而临床检查从未发现与其痛苦相对等的器质性病变。
心性因腹痛在儿童和青少年则表现为遇到自己不愿做的事情时即可呈现焦虑性腹痛，归因于突然进入焦虑状态时，引起肾上腺素分泌异常增加，导致体内血液循环再次分配，供应神经、肌肉、骨骼系统的血液增加，而胃肠道的血液供应明显减少，形成的缺血性腹痛。疼痛多位于中、上腹部，右上腹部发生者偶见。
神经功能失调或心因性腹痛也是各种慢性肝病患者的常见主诉。尤其慢性乙肝、肝硬化，肝区疼痛已成为他们最常见且挥之不去的梦魇。中老年女性患者中，性格偏内向、心胸偏小、喜追求完美、多愁善感者更甚。
不如跳舞，担心不如跳舞
许多人在得知自己感染了HBV，虽然肝功能等指标正常，肝脏炎症轻微，处于不需要治疗的病毒携带状态，但关注到化验单上显示体内有成百万上千万的病毒载量滞留体内，且长期居高不下，医生又不给吃药，认为这些病毒会像密密麻麻的小蚂蚁一样，昼夜不停地噬咬着自己的肝脏，一定会产生不舒服的感觉，于是肝区的疼痛体验便可应运而生，且挥之不去。
不少人觉得自己的肝病变已经颇为严重，通过全面体检而又没有阳性发现，总是怀疑接诊医生对自己的痛苦视而不见、隐瞒病情或没讲实话，或怀疑检查结果不准确而被漏诊了。片面以为有了不治之症而自我加压、自我暗示，产生惶惶不可终日之感。
对此种肝区疼痛各人描述不一，部位游走不定，每次主诉的变化幅度亦很大，上腹、下腹、左侧、右侧、前胸后背均可成为疼痛的始点。如第一次不知道自己肝脏长在什么部位者可能告诉医师他上腹部两侧都不舒服，得知左侧没有肝脏后下次就会准确地告诉你他右上腹部疼痛了。
此种疼痛多出现在休息、闲暇时，入睡、工作时或专注于某一喜爱事物时完全消失，甚至从无痛感。接受不良暗示或负性因素时可明显感觉到疼痛的加重，阴雨天、休息不好时、劳累后亦可现加重。多伴有头晕头痛、失眠乏力、记忆力下降、注意力不集中、胸闷气短、不真实感、眼干、多汗、心烦易怒、兴趣丧失、胃胀腹满、不思饮食，甚至濒死感等。
有人因此四处求医问药，甚至为之长期抗战，中西药物、偏方、秘方轮番上阵，肝痛感不轻反重，成为新的不良暗示，进入到恶性循环的怪圈。不少人演变为焦虑症或心因性疼痛，成为心身疾病，费钱伤身而后悔连连。
对此，改变科学的认知和心理疏导，配合必要的心理暗示治疗，不失为一种可取之法。
8.脂肪肝
脂肪肝可以分为酒精性和非酒精性两种，临床按照其严重程度有轻、中、重三种类型。
多数脂肪肝无腹痛表现，因此右上腹疼痛并非脂肪肝所特有。如单纯性或轻度的脂肪肝，多数没有任何临床症状，极少数人可能有乏力、疲劳、厌油、轻度恶心及肝区的隐痛等不适。但这种疼痛多数轻微或仅为肝区的难以描述的不适感，偶发，不影响工作与休息，可于运动时感觉稍微明显，平卧时可消失。
重度以上的脂肪肝，可出现持续的或间断的肝区不适或右上腹坠胀样疼痛，饮食调节、减重后能明显缓解甚至消失。
本文例举的张阿姨，原从事教师工作，平时养成了多思善虑、谨小慎微的行事风格，突闻与自己病情类似的“小三阳”朋友罹患了肝癌，这对于一向遵照医嘱用药检查的她来说不啻是一个晴天霹雳，于是在这一负性不良事件的暗示作用下很快有了心身反应，觉得肝区难过起来。其状况除脂肪肝情况较重导致肝肿大而有坠胀不适外，心因性影响亦不可小觑。
另外，右上腹疼痛还可见于功能性消化不良、十二指肠溃疡或溃疡穿孔、右膈下脓肿、肝脓肿等等，因都具有相应的临床表现，临床不难甄别。
综上可见，肝区或右上腹疼痛是一种临床十分常见且多发的不适体验，疼痛性质随不同病因和个体而有较大差异。其发生原因较多，并非全部为肝病所特有。
出现肝区疼痛或者疼痛明显者不一定与病情的严重程度相关联或真的有了不治之症，没有这些症状者亦不可掉以轻心，麻痹大意。
临床切不可教条地对号入座，这就好像自己居住的小区有个人是小偷，谁家丢东西了都会首先怀疑到他，但是破案了才可能发现不一定都是他干的坏事。
肝病也是这样，因其迁延不愈、持续的时日久远，许多人得了肝病以后身体方面出现的其它很多不适总是最容易最先被怀疑到，成为很多疾病的“背锅侠”。
一旦出现肝区的感觉异常宜及时就医，临床根据各人的疼痛特征以及不同疾病的相应症状、实验室和影像学检查可做出明确诊断。
只有明确了病因，才能获得好的治疗效果。病友也不需要再为此而背上思想包袱或惊慌失措了。