使用恩替卡韦病毒没转阴，换TAF可以吗？

慢性乙肝的抗病毒治疗，指南推荐首选强如干扰素-α（IFN-α）、恩替卡韦、替诺福韦、丙酚替诺福韦（TAF）。在我国，恩替卡韦的使用比较广泛，在大部分患者能够取得病毒的强效抑制，但是仍有少数患者表现为应答不佳。对于这类患者，换用其他抗病毒药物会取得更好的疗效吗？

病例介绍

患者隋某，男，47岁，发现乙肝“大三阳” 22 年，既往肝功正常未治疗。2018年1月出现轻度乏力纳差来我院就诊，查肝功异常。有乙肝家族史，其母亲有慢乙肝病史，一舅舅因肝癌去世。

门诊化验检查：肝功：ALT 249 U/L，AST 125 U/L，余项正常；乙肝五项：HBsAg 3656 IU/ml，HBeAg 110 C.O.I，HBeAb 155 mIU/ml；AFP正常，HBV DNA 6.88*107 IU/ml，B超提示慢性肝损害。诊断：慢性活动性乙型病毒性肝炎。

治疗经过：抗病毒治疗给予ETV 0.5 mg，每日一次；双环醇保肝、降酶治疗。12周复查，肝功转氨酶恢复正常，HBV DNA 2.5*104 IU/ml。停用双环醇，继续服用恩替卡韦；36周复查，肝功转氨酶正常，HBV DNA 2.0*104 IU/ml。48周复查，HBV DNA 2.1*103 IU/ml，继续服用3个月，复查HBV DNA 1.5*103 IU/ml。考虑患者对ETV应答不佳，换用富马酸丙酚替诺福韦（TAF），服用3个月时复查HBV DNA< 20IU/ml。

用药分析

患者中年男性，有乙肝、肝癌家族史，诊断病毒性肝炎慢性乙型活动性明确。发病时“大三阳”，病毒复制水平高，使用 ETV 抗病毒治疗，病毒水平下降，但在48周时，HBV DNA仍然低水平复制，继续治疗病毒下降不明显。

研究表明，ETV应答不佳患者继续原方案应答率低，而且可能增加耐药风险，另外考虑到患者中年男性，有肝癌家族史，病毒长期复制远期HCC发生风险也可能升高。

国际指南推荐，ETV 应答不佳、病毒学突破/耐药的患者，可换用TAF作为治疗方案。

TAF是替诺福韦靶向前体药物，相对于其它核苷（酸）类似物 （NA）具有如下优势：具有更强的抗病毒作用；安全性高，有效剂量低，无肾脏、骨病、钙磷代谢的不良反应；尚未发现基因型耐药突变。近期报道，TAF长期使用能更大可能降低肝癌的发生。因此，与其他一线推荐的抗病毒药物相比，TAF具有更明显的优势和地位。

本例患者换用TAF治疗3个月后，复查HBV DNA 降至检测下限，HBV DNA得到了有效的控制，降至检测下限。

结语

在替诺福韦、TAF上市之前，慢性乙肝抗病毒治疗应答不佳的患者通常是加用无交叉耐药的药物。随着TDF、TAF的出现，对这种患者处理方式也发生了变化，如采用ETV者可换用TDF或TAF，考虑长期使用安全性问题，TAF要优于TDF。

本文原创：菊梅肝病医生集团

菊梅医生集团，成立于2016年，是国内首家卫生主管部门批准成立并进行工商注册的肝病专科医生组织。集团由原解放军第302医院陈菊梅、张玲霞、张鸿飞、王慧芬、李筠等8位肝病知名教授共同发起，汇聚三甲医院副高以上肝病专家百余名，致力于连接国内外肝科优势资源、先进技术和管理理念，通过专业化、规范化和智慧化经营战略，推动中国肝病防治事业发展。2018年获微医集团战略投资，共同打造肝病垂直领域线上线下一体化服务供应生态体系。(如需享受更多服务可访问微医app特色服务“消化肝病”，更多福利咨询请加医生助手V信：wuzhenzs )