老病新名：从“非酒精性脂肪性肝病”到“肥胖相关脂肪性肝病”

作者：金倩范建高非酒精性脂肪性肝病是健康查体人群肝脏肿大和血清转氨酶升高最常见的原因。无论是在儿童还是在成人，无论是在中国还是在欧美发达国家，该病都已成为慢性肝脏疾病的首要原因。然而，非酒精性脂肪性肝病及其严重类型非酒精性脂肪性肝炎的发病机制至今尚未完全阐明，非酒精性脂肪性肝炎的确诊至今仍需肝活检组织学诊断，原因之一可能包括40年前没有给该病起一个好的名字。从“非酒精性脂肪性肝病”名称的字面理解，很容易想到这个疾病不是过量饮酒导致的，这个疾病需要排除其他原因后才能诊断，但并不知道这个疾病究竟是什么，从而导致“非酒精性脂肪性肝病”被认为是肝脏病学领域最糟糕的疾病名字之一。最近美国波士顿儿童医院消化内科Softic Samir和Kahn C. Ronald医生撰文建议将“非酒精性脂肪性肝病”改名为肥胖相关脂肪性肝病（obesity associated fatty liver disease, OAFLD）。作者认为，肥胖相关脂肪性肝病这个名字不再强调是否饮酒以及饮酒是否过量，既消除饮酒对儿童的不良误导，又把肥胖作为肝病的危险因素加以重视。此外，首字母缩写OAFLD警醒临床医生关注儿童脂肪性肝病的五大要素，每个字母代表该病的易感性之一。“O”代表肥胖（obesity）或超重(over-weight)，是大多数患者脂肪性肝病的主要致病因素。脂肪性肝病的发病风险随着体质指数（BMI）的增加而增高，在重度肥胖患者中，脂肪性肝病的患病率高达90%。然而，不是所有脂肪性肝病患者的体质指数都达到超重或肥胖的标准，但他们经常具有胰岛素抵抗和代谢综合征等肥胖相关危险因素。首字母缩写的第二个字母“A”提醒临床医生要评估是否存在黑棘皮病（acanthosis nigricans），表现为皮肤皱褶部位（如颈、腋窝、腹股沟、乳头下、脐窝、肛门外生殖器等处）皮肤颜色加深和乳头状或天鹅绒样增生，这是儿童胰岛素抵抗的常见体征。胰岛素抵抗存在于高达80%的脂肪性肝病患者中，这可能是非酒精性脂肪性肝病最常见的病理生理特征，患者往往存在空腹或餐后血糖增高甚至发生了2型糖尿病。即使葡萄糖耐量试验正常，通过正常血糖-高胰岛素钳夹试验（诊断胰岛素抵抗的金标准）也常能发现非酒精性脂肪性肝病患者的肝脏对胰岛素的敏感性降低。首字母缩写的第三个字母“F”提醒临床医生要量化和减少患者膳食或饮料中果糖（fructose）和其他单糖或双糖的摄入量。果糖摄入增加与肥胖、血脂紊乱、脂肪肝的高发密切相关，并可以促进非酒精性脂肪性肝病患者肝纤维化的进展。首字母缩写的第四个字母“L”代表脂质（lipids）。血脂异常与动脉硬化性心脑肾血管疾病密切相关，而心血管疾病是导致脂肪性肝病患者死亡最常见的原因。最后，字母“D”代表疾病（disease），指脂肪肝是病而不是亚健康状态。非酒精性脂肪性肝病作为一种常见的肝脏疾病，会引起血清转氨酶（丙氨酸氨基转移酶ALT、天冬氨酸氨基转移酶AST）和γ-谷氨酰转肽酶（GGT）持续升高，非酒精性脂肪性肝炎患者血清转氨酶增高的检出率显著高于单纯性脂肪肝患者。随着脂肪性肝病患者肝纤维化的进展，血清转氨酶可以逐渐下降甚至恢复至正常水平。为此，肝酶正常不代表没有肝病或不是脂肪性肝炎，而肝酶恢复正常不总是反映肝损伤好转，除非肝脏瞬时弹性（FIBROSCAN）检测的肝脏弹性值或无创评估的肝纤维化积分（APRI、FIB-4）也在下降。总之，肥胖相关脂肪性肝病可能是目前日益增多的脂肪肝的更合适的疾病名称，尤其是在肥胖儿童中。与成人不同的是，B超诊断儿童脂肪肝的敏感性低，肥胖儿童肝酶增高者B超脂肪肝的检出率只有50%左右，肝脏瞬时弹性（FIBROSCAN）检测的受控衰减参数有助于提高儿童脂肪肝的检出率。这个新名字揭示了疾病的诊断可以基于肥胖、B超等影像学检查发现弥漫性脂肪肝和（或）肝酶持续增高而明确。目前所谓的“非酒精性脂肪性肝病”是一种排他性疾病诊断，使一些患者误以为该病原因无法确定，或将主要精力聚焦在寻找脂肪肝或肝酶增高的原因上，而没有第一时间针对通过改变生活方式来减肥防治肝损伤。事实上，一年内减重10%就能使增高的血清转氨酶完全恢复正常，并可治愈绝大多数的脂肪性肝炎。至今尚无任何一个研发新药对非酒精性脂肪性肝炎的治疗效果超过强化生活方式有效减肥的作用。最后，越来越多的重度肥胖症患者或药物治疗血糖控制不好的2型糖尿病的肥胖患者在减肥手术后脂肪性肝炎甚至肝纤维化也得以逆转，具有改善代谢紊乱的减肥手术现已被尝试用于治疗非酒精性脂肪性肝炎。为此，我们与国外专家的观点一致，建议将肥胖症患者的脂肪性肝病称为肥胖相关脂肪性肝病。对于“非肥胖”或体质指数正常的“瘦人”脂肪性肝病患者，只要患者的腰围或腰高比或体内脂肪含量或体脂百分比显著增高就也可以称为肥胖相关脂肪性肝病。这些患者脂肪肝的原因同样是多吃少动，在脂肪肝发生前往往有体质或腰围增加的病史，并且可能合并存在肌肉减少症（又称“骨骼肌衰老”或“少肌症”，主要是由于衰老和缺乏运动引起的骨骼肌质量下降和肌力减退）。这些类型的脂肪性肝病患者同样需要改变生活方式减肥，并且减肥的效果更好更持久。体质指数低于正常的营养不良患者发生的脂肪性肝病称为营养不良性脂肪肝，需要加强营养保证热量和蛋白质正平衡。

在看点这里