2019肝病-感染病年会丨张跃新教授：酒精性肝病营养不良的管理

2019年8月22～24日，“第十九次全国病毒性肝炎及肝病学术会议暨2019年中华医学会肝病学分会年会、中华医学会感染病学分会年会”于北京雁栖湖国际会展中心成功召开。在“脂肪肝及酒精性肝病”专题研讨会中，新疆医科大学第一附属医院张跃新教授发表了题为“酒精性肝病营养不良的管理”的报告，并应本刊邀请将报告作如下分享。

张跃新教授

据WHO统计，全球每年有3百万人死于酒精及相关疾病，48%的肝硬化由酒精所致。我国近30年酒精性肝病的发病率逐渐增加。酒精引起的酒精性肝病包括酒精性脂肪肝、脂肪性肝炎、纤维化及肝硬化，甚至原发性肝癌。酒精性脂肪性肝炎及肝硬化是导致肝病相关死亡的主要原因之一，可见，酒精性肝病严重威胁人类的健康。

近期，欧洲营养学会颁布了《肝病临床营养指南》，欧洲肝病学会颁布了《慢性肝病临床营养指南》，中华医学会肝病学分会和消化学分会也于今年5月联合发布了我国首部《终末期肝病临床营养指南》，说明慢性肝病包括酒精性肝病的营养不良已受到国内外肝病学界的重视。

一、酒精性肝病的营养不良的发生率高，临床表现多样

营养不良是酒精肝及肝硬化患者最常见的并发症之一，容易被临床医师忽视。临床研究显示酒精性肝硬化蛋白质-热量营养不良的发生率在门诊患者为20%~60%，住院患者几乎100%。酒精肝不但有蛋白质-热量的营养不良，而且有多种维生素及微量元素缺乏导致的营养不良，临床表现多种多样。蛋白质-热量营养不良表现为消瘦、厌食、低白蛋白血症、肌肉萎缩及脂肪变，严重者呈现恶病质。

酒精性肝病患者常出现脂溶性和水溶性维生素及矿物质的缺乏或丢失，导致相应的临床表现，如叶酸缺乏是酒精性肝病特征之一，据报道慢性酗酒者中约80%的患者有叶酸缺乏，其中44%为严重缺乏。

又如严重的维生素B1缺乏可致酒精肝患者出现韦尼克脑病并发症，为大脑缺乏维生素B1所致的精神障碍，表现为选择性认知功能障碍，包括近事遗忘、时间及空间定向障碍，此症又称为健忘综合征。维生素B12缺乏可致巨幼红细胞性贫血。酗酒者可致维生素A缺乏，表现为夜盲症及干燥症。

维生素D缺乏导致骨质疏松症，酗酒亦可引起锌、硒、镁等微量元素缺乏，对味觉、嗅觉、视觉、免疫功能、性腺功能及皮肤伤口愈合有一定影响。营养不良对女性以丢失脂肪为主，而男性则以丢失肌肉组织为主。70%的肝硬化营养不良患者有肌萎缩症（或肌少症），是肝硬化蛋白-热量严重营养不良的表现之一，已成为判断营养不良的新型客观标记物之一。

肌萎缩症亦与肝硬化患者发生并发症和预后不良有关。酒精经直接或间接途径引起肌肉萎缩，尤其是酒精肝及肝硬化患者因热量摄入和储存不足，葡萄糖来源以蛋白分解的糖异生途径提供，加之酒精可引起肌肉组织自噬等机制导致肌肉萎缩。

营养不良对肝病有显著负面影响。尤其是严重营养不良患者肝硬化的并发症（静脉曲张出血、腹水、脑病、感染和肝肾综合征）发生率及死亡率高，最近报道肝硬化伴轻度或重度营养不良者一年死亡率分别为14%和76%。此外，营养不良者住院及在重症监护时间更长，亦与肝移植后死亡率高有关。

酒精性肝病营养不良常因蛋白-热量摄入不足、胃肠道吸收功能障碍及代谢紊乱所致。

二、对酒精性肝病患者营养不良的筛查及评价方法

对酒精性肝病患者，尤其是晚期肝病患者应进行营养筛查和营养风险评估。国内外均推荐用皇家免费医院营养优先工具（RFH-NPT）和营养风险筛查工具（Nutritional risk screening, NRS2002）。酒精性肝病的营养评估依据详细的病史、体检和化验检查。人体测量如皮下脂肪厚度、上臂中部周径、三头肌皮皱厚度、体重指数（BMI，kg/m2）等是最简便的评价方法。但患者有浮肿或胸腹水时需要校正BMI。

握力测定是测定肌肉功能的简便方法。目前广泛使用的评价工具是主观全面评估（SGA），旨在评估饮食摄入的变化、最近体重的变化、胃肠道症状、功能性能力以及皮下脂肪丢失等营养不良的体征。

一些生化标志物有助于诊断营养不良，如白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白，视黄醇结合蛋白、总淋巴细胞计数（TLC）等指标，但静脉输注白蛋白后可掩盖实际血浆白蛋白水平。胰岛素样生长因子1水平低也可能是营养不良的标志物。生物电阻抗分析法、双能X线吸收法（DEXA）、能量代谢检测等方法亦可用于营养评估。

此外，应对酒精肝患者进行膳食摄入评估，即通过对进餐次数，摄入食物的种类和数量等调查，了解热量和其他营养素摄入情况，判断是否满足生理及疾病需求，为制定营养干预方案及评估营养干预疗效的依据。

三、营养不良的补充与管理

对酒精性肝病患者均应进行营养评估以确定营养不良的类型和程度。诊断营养不良者应给予营养支持治疗，并定期进行检测以评估干预的疗效。营养支持治疗的基本目标是能量和蛋白质摄入达到目标量。通常肝硬化患者每日能量摄入量35~40 kcal·kg-1·d-1，每日蛋白质摄入1.2~1.5 g·kg-1·d-1。热量分配：碳水化合物占50%~60%，蛋白质占25%~30%，脂肪占15%~20%。

除了有明显肝性脑病外，原则上不严格限制蛋白饮食。因肝硬化患者夜间无进食较长可引起糖异生而致蛋白质分解，故极力主张少量多餐进食（4~6次/日），尤其强调进食夜宵以补充热量和蛋白质，减少糖异生发生。

空腹超过12小时应静脉补充葡萄糖，有肝性脑病患者补充支链氨基酸或植物蛋白。对缺乏维生素及微量元素的患者须酌情补充。以口服为主，不能口服者可给予肠外营养。酒精性肝病患者肠内营养优于肠外营养。后者仅限于肠内进食失败或有禁忌证以及禁食3天的患者。

酒精性肝病患者除了营养支持治疗外，应鼓励适当活动或锻炼以刺激肌肉组织合成代谢，改善肌肉质量和功能。对肝硬化有骨质疏松者应每年评估，必要时补充维生素D和钙。欧洲肝病学会建议对慢性肝病营养不良者第一年给予营养支持治疗，每3月评估一次。

营养不良是酒精肝的常见并发症之一，与预后相关；晚期酒精肝患者应给予营养不良风险评估与筛查，以确定营养不良的类型和程度。营养不良评估方法在增多和更新，多种方法评估有利于综合判断；肌萎缩症是酒精肝严重营养不良的表现之一；酒精肝尤其肝硬化普遍存在蛋白热量营养摄入不足，需饮食干预，少量多餐（4~6餐，强调夜间加餐），有助于改善营养不良；戒酒结合纠正营养不良有助于改善预后，提高生存率。

往期

回顾