病历概要

一位老年女性HIV感染者，启动抗病毒治疗后，2年内反复出现肝功能异常、肝脏逐渐进展至肝硬化，合并食管胃底静脉曲张、脾大和腹水。

为什么在如此短的时间内，出现了肝硬化、门脉高压和腹水了呢？

2019.07.08 浙一 肝脏磁共振检查

该患者的肝损是否与抗病毒药物有关呢？

对感染HIV、且任何嗜肝/非嗜肝病毒阴性、肝酶异常的患者，在没有酒精滥用的情况下，我们必须牢记药物性肝损伤（DILI）和非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的可能性。

该病历中，尽管患者初始抗病毒方案的依非韦伦有可能引起肝损伤，但是患者后续更换了克力芝和绥美凯，肝功能并没有恢复正常，且始终以碱性磷酸酶（ALP）和转肽酶(GGT)升高为主。另外，在短短2年内，患者肝脏的影像学从慢性肝病表现迅速进展至肝硬化、脾大、食管胃底静脉曲张合并腹水的肝功能失代偿的表现，背后的原因，恐怕不仅仅是单纯抗病毒药物导致的肝损伤这么简单。

2019年7月19日，新英格兰杂志（NEJM）发表了一篇关于《药物性肝损伤的类型和表型》的综述。

文章指出药物性肝损伤（DILI）的类型包括：

• 直接肝毒性（直接肝坏死、血清酶升高、肝窦阻塞、急性脂肪肝、结节性再生）
• 特异性肝毒性（急性肝细胞型肝炎、混合型或淤胆型肝炎、单纯性胆汁淤积、慢性肝炎）
• 间接肝毒性（急性肝炎、免疫介导的肝炎、脂肪肝、慢性肝炎）。

而且，药物性肝损伤并无特异性诊断标志物，像特殊检查、肝活检、影像学检查和血清学标志物检查等，主要是有助于排除引起肝损伤的其他原因。

所以，该患者也并不能排除是抗反转录病毒药物引起的免疫重建综合征，从而进一步导致自身免疫性肝病。

该患者肝损伤的原因虽暂时考虑为“自身免疫性肝病合并肝硬化失代偿”，患者服用激素和熊去氧胆酸胶囊2周后，复查肝酶基本恢复正常，临床症状明显缓解。

但是，若想最终明确诊断，仍然需要靠肝脏活检才能确定肝脏疾病的类型，揭开这层神秘的面纱。

由于该患者为老年女性，年龄的因素可能存在骨密度（BMD）减低，致骨折风险的增加，加上影像学提示患者有食管胃底静脉曲张，在口服小剂量激素治疗的情况下，必须尽快行骨密度和胃镜检查，了解食管胃底静脉曲张的程度，有无红色征阳性，以评估是否需要内镜下治疗或药物干预，以期提前预防上消化道出血和骨质疏松等。

HIV/AIDS合并肝损包括抗病毒药物引起的药物性肝损伤、免疫功能重建、自身免疫性肝病、脂代谢紊乱所致肝脂肪变性、嗜肝病毒或非嗜肝病毒所致机会性感染等。

2019年4月在美国举行的HIV & Hepatitis会议上，有学者提出随着艾滋病毒感染者（PLWH）的长期存活时间接近普通人群，导致了PLWH人群的老龄化比例逐年增加，除了常见的年龄相关病症外，慢性病共病问题也逐渐凸显，包括行动不便和跌倒，年龄相关的身体成分变化，认知障碍和虚弱，自身免疫紊乱，代谢性疾病如糖尿病、高血压和高血脂等。

目前对老龄化PLWH人群的研究，包括免疫衰老、慢性炎症、微生物异位、表观遗传学、线粒体病和心理疾病等预防和管理等。艾滋病专科医护人员对PLWH心理和身体的管理，将有助于延长PLWH的寿命和改善他们的健康状况，最终帮助他们优雅地老去。

此次讨论对HIV/AIDS的疑难病例及临床工作中的疑问进行线上分析，致力于和战斗在临床一线的HIV/AIDS医护同道共同进步！

参考文献:

1 Hoofnagle JH, Björnsson ES. Drug-InducedLiver Injury - Types and Phenotypes.N Engl J Med.2019 Jul 18;381(3):264-273. doi: 10.1056/NEJMra1816149.

2 HIV & Hepatitis in the Americas, 4-6 April 2019, Bogotá,Colombia. J Int AIDS Soc. 2019 Apr;22 Suppl 2:e25263. doi: 10.1002/jia2.25263.

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