关注肝病患者的肌少症｜专家视角

编者按

你了解肝病患者的肌少症么？它又对肝移植有多大影响呢？

作者｜Rowen K. Zetterman教授 单位｜内布拉斯加大学医学中心

肌肉减少症（Sarcopenia），简称肌少症，是指以骨骼肌质量减少、肌力下降和肌功能减退为特征的综合征。虽然，肌少症在老年人中更为常见，但在患有慢性疾病、恶性肿瘤、体力活动受限和营养不良的患者中也可能发生。

原发性 VS 继发性肌少症

原发性肌少症，即是随着年龄的增长而导致骨骼肌的衰老与萎缩，与人的衰老过程有关。

继发性肌少症，则是由于不良的饮食摄入、营养不良和慢性疾病导致。与肌少症相关的慢性疾病包括：吸收不良和其他胃肠道疾病、全身性炎症、激素变化、胰岛素抵抗、2型糖尿病、帕金森病等神经系统疾病、脑血管意外等。

肝病与肌少症

肌肉萎缩在晚期肝硬化患者中很常见，并且与显著的肝纤维化，以及热量和蛋白质的摄入减少有关。

肝硬化患者的肝糖原（葡萄糖的储备军）减少，作为补偿，骨骼肌就需要更加勤奋地分解释放氨基酸，通过糖异生途径来供应葡萄糖。另外，肝病患者常伴发营养不良，体力活动也会受限，这些都是引发肌少症的原因。

值得注意的是，仅仅基于体重减轻，肝病患者是不能被诊断为肌少症的。

多达40％的ESLD患者有肌少症的证据，男性患者和Child-Pugh C级患者的患病率较高。肌少症的存在与肝功能障碍的严重程度无关，它是ESLD并发症的发展和死亡风险的一个预测因素。

肌少症也可继发于NAFLD等疾病中，肌肉量的减少和脂肪量的增加可同时发生，此时通过减少热量摄入治疗脂肪肝可加重患者潜在的肌少症。此外，肌少症是肝硬化患者显性和轻微型肝性脑病的独立危险因素。

肌少症的评估

肌少症可能会被肥胖所掩盖，这种情况发生在与非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）或酒精性肝病相关的终末期肝病（ESLD）患者中。

为了评估患者肌肉减少症的存在，有几项研究在CT成像时测量了第3腰椎（L3）水平上的两个腰大肌的横截面积。在2016年，中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会发布的《肌少症共识》中，建议筛查与评估的步骤如下：（1）先行步速测试，若步速≤0. 8 m/s，则进一步测评肌量；步速＞0.8 m/s 时，则进一步测评手部握力。（2）若静息情况下，优势手握力正常（男性握力＞25 kg，女性握力＞18 kg），则排除肌少症；若肌力低于正常，则要进一步测评肌量。（3）若肌量正常，则排除肌少症；若肌量减低，则诊为肌少症。

肌少症会对肝移植产生什么影响？

MELD评分（终末期肝病模型）可评估等待移植的晚期肝病患者的死亡风险。然而，尚未解决的问题是，MELD评分可多大程度地预测肝移植术后患者的生存？

除MELD评分外，肝病患者肌肉量减少的程度也是移植后生存率的指标。研究表明，在移植前评估患者的营养状况和肌少症，可能可以更好地预测肝移植的预后，并且MELD-肌少症评分的组合，可以更准确地预测晚期肝病患者的死亡率。

在一项对活体肝移植受者的回顾性研究中，在移植后的前7天内，出现「高损失」肌少症的患者在ICU的住院时间更长、机械通气时间更长、肝移植后总体生存率更低。

一项前瞻性研究对256名接受活体肝移植的患者进行了评估，根据患者的肌肉表面积和是否存在营养不良来评估移植前的肌少症（营养不良的定义是BMI较低或白蛋白水平低于3.0g/dL）。在5年的时间里，对患者的生存率进行了多个时间点的评估，并比较了患有和不患有肌少症的患者的结局。肌少症组患者多为女性，腹水、血小板减少、MELD评分较高；这组患者在移植后入住ICU的时间更长，发病率更高，术后死亡率更高。到第5年时，80%的非肌少症患者存活，而只有54%的肌少症患者存活。大多数与肌少症相关的死亡发生在移植后的第一年内。

另一项研究也表明，肌少症患者在肝移植前的住院时间更长，在肝移植术后感染的风险更大。毫无疑问，肌少症患者的移植费用也更高。

肝移植前的干预措施都有哪些？

需要更多的研究来确定饮食、体能训练和药物治疗等干预措施是否对肝移植前的肌少症有改善作用。

迄今为止，只有少数研究评估了这些干预措施对虚弱的肌少症患者的有效性。许多移植前肝性脑病患者长期接受低蛋白饮食，因为他们相信低蛋白饮食可以降低脑病复发的风险。然而，这些患者可能需要与无脑病ESLD患者一样多的膳食蛋白。

欧洲营养与代谢学会（ESPEN）在其肝病指南中明确推荐，酒精性肝炎、肝硬化、肝移植和围手术期肝病患者每日能量摄入应达35-40 kcal/kg，蛋白质为1.2-1.5 g/kg。支链氨基酸的摄入用也可能有助于改善肝移植的预后。患有肌少症的患者应建议少食多餐，通过夜间加餐以改善整体营养。如果患者不能自行摄取足够的口服营养，应使用肠内营养。

除了营养干预，抗阻运动和有氧运动也可以改善骨骼肌的质量和功能。可建议患者每天步行5000步以上。而即使是3至6个月的短期锻炼，每周间隔2至3次，也可以改善骨骼肌的质量和功能。中等强度的有氧运动和肌肉训练，可以改善肝病患者的肌少症吗？虽然这对于一些肝病患者来说可能很难，但是应该尝试增加身体活动量。

随着生活方式的改变，应该确保患者能够进行日常所需的运动。例如，应评估他们是否有任何吞咽困难，以及是否存在任何牙科问题（如感染和牙齿脱落）。

控制肝脏疾病的并发症也很重要。用大量腹腔穿刺术治疗腹水同时会增加蛋白质的丢失，使用TIPS可减少腹水，改善患者的整体营养和肌少症问题。而TIPS术后肌少症没有改善的患者，其总体死亡率可能更高。

需要进一步的研究来确定，是否可以使用合成类固醇来增加ESLD患者的肌肉质量。

医脉通编译自：Rowen K. Zetterman. Sarcopenia in Liver Disease: Effect of Pre-transplant Intervention on Post-transplant Outcomes. Medscape. October 22, 2018.