用了很多药，转氨酶还是降不下来？肝病专家说有可能不需要治疗！
在肝病门诊，患者面对肝功能检查的结果，有两个极端：一种是对转氨酶毫不在乎，就算1000以上，也要求开口服药回家；另一种则对仅仅轻微异常升高的转氨酶，也显得非常紧张。
这两种对待肝功能检查结果的态度，其实都是不可取的。
毫不在意检查结果的人，可能也不会定期复查，久而久之疏于防范，有可能招致意想不到的后果；太过于小心翼翼，一有风吹草动就草木皆兵的人，可能有心理问题。
在临床上，还遇到一种人，他们的转氨酶可能就是在1倍到2倍正常值上限（就是参考值的最高值）之间，往往治疗了很长时间，用尽了所有能用的“保肝药”，也针对病因治疗了很长时间（如乙肝的抗病毒治疗等），转氨酶依旧“纹丝不动”，检验报告单上始终能看到一个孤独的向上箭头。
面对种种有关转氨酶的问题，该如何理解并处理？
今天，龙大夫就针对有关转氨酶的问题来分析一下。
01 转氨酶是肝病患者最关注的指标之一毫无疑问，肝病患者，无论是乙肝、丙肝，还是脂肪肝、酒精肝，去医院检查，最关注的指标，莫过于“转氨酶”！
很多人可能都不知道，肝脏内其实不止常见的那几个“酶”，可以检测到的酶有数千种之多，但大多数酶的作用还不清楚。
我们最熟悉的，就是那么几个肝酶：转氨酶、转肽酶和碱性磷酸酶等。在临床实践中，发现这些酶和肝脏的损害之间，存在着密切的关系。
这些酶的活性，在肝细胞内是非常高的；而在血清中，正常情况下活性是非常低的。一旦因为肝细胞受损，这些酶就会从细胞膜溢出来，被血液吸收，导致血清中相应的酶升高。
02 反映肝脏功能的酶有两种反映肝脏功能的酶，分为两种类型：一种是，其水平升高提示肝细胞有损害；另一种酶的升高，和胆汁淤积有一定的关系。
今天我们要说的，是跟肝脏损伤有关系的酶：谷丙转氨酶和谷草转氨酶。
03 转氨酶是什么转氨酶是血清氨基转移酶的简称，是提示肝细胞损伤的最敏感指标，主要用来诊断肝细胞炎性病变，分为丙氨酸氨基转移酶和天冬氨酸氨基转移酶，旧称谷丙转氨酶和谷草转氨酶，他们的英文缩写分别是ALT和AST。
- 专家提醒之一：转氨酶认识的误区
很多人认为，转氨酶是有害于人体的物质。其实，这个酶本身是属于人体自身拥有的蛋白质，不是外来的有害物质。
只不过，这些酶本来应该在肝细胞内，却意外从肝细胞内跑出来，被吸收到血液里面去了。转氨酶本身并不是有害人体的物质，也不是毒物。
一旦出现转氨酶升高，不要纠这个酶是不是下降下降和下降得快不快，而要关注引起酶升高的原因本身。
04 谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）的生理作用正常肝细胞内，谷丙转氨酶的作用，是催化丙氨酶将α-氨基转移到α-酮戊二酸，生成丙酮酸；而谷草转氨酶的作用，是催化天冬氨酸将α-氨基转移到α-酮戊二酸，生成草酰乙酸。这是人体肝细胞正常生理功能的一部分。
实验室检测的是这两个酶的活性，以数值的高低来代表酶活性的强弱。
05 转氨酶的分布人体的转氨酶主要分布于肝脏。
但是，人体各器官组织中，并非只有肝脏才有转氨酶。
谷丙转氨酶在肝脏中的浓度是最高的；而谷草转氨酶在心肌内浓度是最高的，其次是肝、骨骼肌、肾脏、脑、胰腺、肺、白细胞和红细胞，等等。
通常以谷丙转氨酶为肝脏损害的最重要标志，谷草转氨酶可以做参考，并不是只有肝的问题才会引起转氨酶升高。
谷丙转氨酶和谷草转氨酶在肝细胞内的分布不一样：谷丙转氨酶主要存在于细胞质中，而谷草转氨酶在细胞质和线粒体当中都有。
06 两种转氨酶异常的意义不一样一般情况下，肝脏的损害如果不是很严重，主要表现为谷丙转氨酶升高，其水平高于谷草转氨酶。肝细胞损害非常严重的时候，肝细胞线粒体中的谷草转氨酶也会释放出来，往往表现为谷草转氨酶也异常升高，甚至高于谷丙转氨酶，同时合并有心肌病和慢性酒精性肝病也会出现这种现象。
谷草转氨酶与谷丙转氨酶之间的彼此关系，除了上面说的严重肝炎和酒精性肝病外，谷草转氨酶与谷丙转氨酶比值（AST/ALT）升高，也见于药物性肝损害、肝脏的缺血性坏死、横纹肌溶解等情况。
在普通的病毒性肝炎、脓毒症、急性胆道阻塞和菌类中毒等情况下，AST/ALT值一般来说是小于1.0的，也就是谷丙转氨酶值高于谷草转氨酶。
07 转氨酶升高与病情的轻重转氨酶太高，有时并不可怕，因为升高的程度与病情的轻重，并非一定成正比。
各种类型的急慢性肝炎、肝硬化、急慢性心衰、EB病毒感染、转移性的癌症、肉芽肿、酒精性肝病和各种感染，在有广泛性肝细胞损伤的情况下，转氨酶都会升高，升高的范围可从几百到上千的范围。一般来说，数值越高，肝细胞损害可能越重。
极少数的病毒性肝炎患者，转氨酶活性可达到10000~15,000 IU/L，但是这些患者往往都能够迅速痊愈。
- 专家提醒之一：转氨酶高并不一定病情重
在临床上，转氨酶升高并不是判断肝炎轻重的重要指标。判断病情轻重，主要是看凝血功能、白蛋白和胆红素等其他指标，以及有没有并发症，因为其他指标代表的是肝脏重要的合成、解毒等功能是否处于失代偿状态。
08 对乙酰氨基酚引起的肝损害乙酰氨基酚是常用的退热药，经常作为主药添加到感冒的复方制剂中。
对乙酰氨基酚产生肝细胞损害时，由于肝细胞内的谷丙转氨酶和谷草转氨酶活性是血清的1000倍以上，当细胞死亡的时候，血清中的转氨酶活性会很快增加，导致血清中的转氨酶快速升高。
通常，一开始以谷草转氨酶升高为主，24小时之内能够达到最高的水平。一旦停止服药，血清中的转氨酶水平能够很快降至正常范围。但少部分患者能引起急性肝衰竭，要特别引起重视。
09 快速降低转氨酶不太现实谷丙转氨酶和谷草转氨酶都是在肝脏内进行分解代谢的。
通常进入血液中的转氨酶有一定的寿命，如果肝损害不再继续，转氨酶往往能自行下降。谷丙转氨酶的半衰期大约为48小时左右，谷草转氨酶的半衰期大约为18小时左右。
在有肝细胞炎症持续存在的情况下，短期内一般没法完全降至正常。对于一些求职者来说，经常想通过某种方法快速降至正常，这个不太现实，最好的办法是在一段比较长的时间内，进行有计划的治疗。
10 抗病毒治疗如何把握ALT的正常值上限？慢性乙肝患者，通常会以检验报告单上的ALT参考值上限40或50为标准，超过上限的两倍，也就是80或者100，就可以抗病毒治疗。
但实际上，患者还存在一个"真实"的ALT正常值上限，也就是患者平常的值。以此为依据，最能体现患者本身的肝功能：如果平时是30，那么可能他仅仅需要60就可以抗病毒治疗了。
对于一些不确定平常正常值上限的人来说，有专家建议，女性采用19，男性采用30为标准，分别超过38和60就可以考虑抗病毒治疗了。
11 肝脏以外的原因引起的转氨酶升高血清转氨酶水平升高，并不是肝脏疾病所特有的，严重的心肌和骨骼肌损伤，患者也存在转氨酶升高的情况。这些疾病的患者，谷草转氨酶水平往往比谷丙转氨酶更高。急性横纹肌溶解等肌肉疾病的患者转氨酶也会升高，但通常小于300。
谷丙转氨酶和谷草转氨酶在剧烈运动以后，也可以急剧增加，甚至有运动后谷草转氨酶大于1000的报道。这种情况下，谷草转氨酶和谷丙转氨酶的比值，通常大于3.0，谷草转氨酶由于下降迅速，比值也很快会恢复到1.0左右。
在慢性肌肉疾病或损伤的患者，该比值通常接近1.0，这也可能是一些跑步运动员转氨酶始终无法解释轻微身升的原因。
还有一些转氨酶升高的，始终无法解释，要查一下有没有合并其他的疾病，如乳糜泻、α1-抗胰蛋白酶缺陷、甲状腺功能亢进或减退、血色病，等等。
12 针对转氨酶高的“治标”用药- 抗炎类：能抑制炎症因子和免疫因子，或者起免疫调节作用；还可以刺激单核-巨噬细胞系统、诱生γ-干扰素产生，增强NK细胞活性；抗过敏、抑制钙离子内流。
主要药物有甘草酸类制剂，代表药物有：异甘草酸镁和甘草酸二铵等。
- 修复肝细胞膜类：作用是与肝细胞膜及细胞器膜相结合，增加膜的完整性、稳定性和流动性，使受损肝功能和酶活性恢复正常，调节肝脏的能量代谢，促进肝细胞再生。
代表药物有多烯磷脂酰胆碱。
- 解毒类：能参与体内三羧酸循环及糖代谢，激活多种酶，促进糖、脂肪及蛋白质代谢，减轻组织损伤，促进修复。
代表药物有N-乙酰半胱氨酸、还原型谷胱甘肽、硫普罗宁等。
- 抗氧化类：可以抗脂质过氧化，增强肝细胞膜对多种损伤因素的抵抗力。
代表药物有水飞蓟素类、双环醇等。
- 利胆类：能促进胆汁酸转运，达到退黄、降酶的作用
代表药物有熊去氧胆酸、S-腺苷蛋氨酸等。
- 注意休息，不熬夜、不喝酒：把这一点列入，是要强调，这个和用药一样重要，甚至比药物还重要！
13 转氨酶升高一定有问题吗？在排除其他原因的情况下，有一部分人转氨酶偏离正常值，其实可能是一种正常的现象。
有学者曾对12,000名志愿者，进行了专门的谷丙转氨酶和谷草转氨酶检测，发现他们的谷丙转氨酶的参考范围是13~40，而谷草转氨酶的参考范围是13~31。
在这些被调查人当中，也发现很多正常人，他们的谷丙转氨酶是高于正常值，但低于正常值上限的两倍以内。
经过分析发现，这些异常的转氨酶和性别、肥胖、熬夜等因素有关。男性的转氨酶普遍高于女性。而肥胖是导致谷丙转氨酶升高的重要而最常见的原因。有些患者可能有潜在的脂肪肝没检查出来，因为非酒精性脂肪肝在开始的时候很难确诊。
- 专家提醒之三：对于某些特殊人群，要重新定义正常值，以缓解长期转氨酶升高带来的心理压力和焦虑。
研究发现，对于一些肥胖人群，需要重新定义谷丙转氨酶的正常值上限：体重指数小于23的，女性正常值上限为31，男性为42；对于体重指数大于23的，女性正常值上限为44，男性为66。
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