乙肝肝功能正常就不用抗病毒吗？用不用抗病毒到底谁说了算？

慢乙肝患者没有不舒服，也要抗病毒吗？

在临床上这种现象十分常见，很多人知道自己是慢性乙型肝炎，没有不舒服就不治了，这绝对是不正确的。因为肝脏代偿能力很强，即便病情已经发展至肝癌，肝脏已经被肿瘤组织压迫到变形，但只要没有影响汇管区（肝内血管、胆管所在的位置），患者都可能没有任何症状表现。

之前遇到过一位40多岁的慢乙肝患者，是母婴传播感染的，6个兄弟姐妹4个都是乙肝，自己觉得没有症状，一直没有治疗，来诊的时候大肚子腹水、脸色发黑，已经肝硬化了。所以说，绝对不能没有不舒服的表现，就不看病、不治疗，HBV感染是慢性感染，如果不治疗，30~50年就可能发展为肝炎肝硬化，甚至是原发性肝癌。

病毒载量和ALT达到什么水平，要抗病毒治疗？

按照最新的诊疗常规，e抗原阳性患者的病毒载量达到10的5次方、e抗原阴性患者的病毒载量达到10的4次方，并且要求ALT水平达到正常值上限的2倍，依我们医院的标准，也就是ALT达到80，就需要抗病毒了。

如果患者没有达到上述标准，就不用抗病毒吗？

要注意的是，对于HBV DNA一直阳性、但病毒载量和ALT水平却达不到上述治疗标准的患者，如果有以下几种情况，疾病进展的风险也是比较大的，需要考虑抗病毒治疗：

1、如果患者年龄大于30岁，ALT水平处于正常值上限1倍至2倍之间，需要考虑做肝活检或者其他的无创检查，明确判断肝脏是否出现了纤维化，决定是否要抗病毒治疗；

2、如果检查发现患者的肝脏有2级以上的炎症或纤维化，特别是肝纤维化2级以上，需要考虑抗病毒治疗；

3、如果患者有肝硬化或肝癌的家族史，不用考虑病毒载量和转氨酶水平，最好能积极检查明确病情，尽早进行抗病毒治疗！

患者的ALT水平高低、病毒载量多少，与肝脏损伤的严重程度之间没有正比关系。对于肝硬化患者来说，正常肝细胞的数量已经减少了，即便剩余的肝细胞受损了，进入血液的转氨酶也不会很高，所以ALT水平不高，并不意味着肝脏损伤小。另外，患者病毒载量低，也不能说明肝损伤不严重，像前面提到的，他可能已经与病毒进行了多年的斗争，肝脏和病毒双方都有伤亡。所以说，单看化验指标，不能准确判断患者病情，一定要结合病史综合分析。

一旦开始抗病毒治疗，就必须终生服药吗？

其实，终生服药是患者的一个误区。从诊疗常规来看，e抗原阳性慢乙肝患者的抗病毒疗程，从2年延长至7年，为什么是7年呢？对于这类患者，经过抗病毒治疗，不仅要让肝功能恢复正常、病毒检测不到（铜牌），还希望e抗原发生血清转换，也就是从e抗原阳性转换为e抗原阴性，而且e抗体阳性（这需要e抗体有足够的滴度），即达到治疗的满意目标（银牌），这个过程一般需要4年的时间，之后还得再巩固3年；对于e抗原阴性的患者，希望达到表面抗原转阴、伴或不伴有表面抗体的出现，也就是治疗的理想目标（金牌），可能需要更长的疗程。

一般，铜牌是比较容易达到的，银牌要难一些，金牌会更难达到，但延长疗程、巩固治疗后，还是有患者可以康复的，不是必须终生服药。我最近总结了10例达到金牌、完全康复的乙肝患者，年龄最小的患者18岁，最大的患者55岁，平均37岁，其中4例是通过干扰素联合核苷类药物治疗的，6例是用核苷类药物治疗的。所以说，患者一定要有信心，抗病毒是治疗乙肝最有效的手段，随着治疗水平的提高和药物的发展，坚持治疗一定会带来切实的益处。

患者有肝纤维化或肝硬化，治疗后能恢复吗？

对于慢乙肝患者，每年发生肝硬化的几率是2~10%；如果是代偿性肝硬化（早期）阶段，每年发生失代偿（晚期）的几率是3~5%；如果已经是失代偿性肝硬化，5年的病死率可高达65~84%（2008年资料统计）。

患者肝脏炎症比较严重了，出现了肝纤维化，只要积极抗病毒、阻止病毒进一步破坏肝细胞，肝脏纤维化是可以恢复的；但如果一直不治疗，肝脏一次又一次地纤维化，最后就会变成肝硬化。其实，较早期的肝硬化是可以恢复的，但如果已经到晚期，有消化道大出血、反复出腹水、或者发生肝性脑病，恢复的可能性就很小了。

可能患者会问，如果已经出现肝硬化的表现，还有必要抗病毒吗？这是非常必要的。对于肝炎肝硬化患者，只要能查到HBV DNA，就必须进行抗病毒治疗。临床中很多有明显症状的患者，经过抗病毒治疗，精神、食欲都有很大改善，疗效还是很明显的。

用不用抗病毒，除了看肝脏情况，还要关注哪些方面？

患者用不用抗病毒，不光要看本身的肝脏情况，还要考虑其年龄因素，慢性HBV携带者一般都比较年轻，如果已经40岁以上了，抗病毒就要积极一些。因为通常到40岁之后，胸腺开始萎缩，免疫功能下降，如果肝细胞受损、需要修复再生的话，复制过程中很容易出现错配，这是产生癌细胞的基础。如果患者同时有嗜酒习惯，很容易进展为肝硬化、甚至肝癌。

另外，如果患者同时合并有糖尿病、高血压等基础病，可以正常抗病毒治疗，用药不会发生冲突；如果肾脏有问题，在选药的时候要避免肾毒性的药物。

最后，患者的病史和家族史也很重要，只有综合分析，才能准确地判断抗病毒时机，让患者获益。

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