抗病毒药降价，乙肝病毒携带者都可以抗病毒治疗吗？六类人不需要
最近，有好多朋友在今日头条留言或私念，问：“龙大夫，听说乙肝抗病毒药降价了，我肝功能正常，病毒DNA有点高，想抗病毒治疗，可以吗？”还有一个朋友，带着新婚不久的妻子去看病，HBV DNA 3000 IU/L，肝功能和其他检查正常，开回来几个月的替诺福韦，回家后自己在网上搜了一下，觉得不需要抗病毒治疗，找到我，问：“龙大夫，我爱人需要吃抗病毒药吗？”……
乙肝携带者突然想抗病毒治疗的想法，起源于近期“4+7”城市药品带量采购带来的抗病毒降价的信息。
“4+7”城市带量采购药品，是在2018年11月国务院办公厅通过《国家组织药品集中采购和使用试点方案》后，于一些大城市率先试点的惠民药品采购方案。4+7=11，意思是在11个城市进行试点药品大量采购，把医疗机构的一些常用药物，用“集中打包”采购的方式，来换取药品价格的优惠，相当于“团购”。
"4+7"给慢性乙肝病毒感染者带来的利好这次的药品大量采购方案，最终有31个药品中选，其中跟乙肝有关的是替诺福韦和恩替卡韦。降价的幅度非常大，以最常用的药物恩替卡韦为例，原来每一片的价格是25.04元，现在降至每片0.62元，按一位慢性乙肝患者一年使用365片计算，能节约人民币8913.3元，这对于一些中低收入者来说，是一个巨大的利好。"4+7"的十一个城市分别是：北京、上海、天津、重庆4个直辖市和广州、深圳、西安、大连、成都、厦门7个城市，3月20日部分城市的试点工作陆续开启。
那么，是不是所有的乙肝病毒感染者，只要乙肝病毒DNA复制水平高，不管怎样，都可以去服药吗？
别急，肝病专家建议：抗病毒治疗有一定的适应征，并不是所有的乙肝病毒携带者都要抗病毒治疗，以下几类人可暂缓服用抗病毒药：
- 1、年龄小于18岁的慢性乙肝病毒感染者
年龄小于18岁的青少年和儿童慢性乙肝病毒感染者，大多数处于“免疫耐受期”。
免疫耐受期是指血清乙肝表面抗原和e抗原阳性，HBV DNA水平高（通常大于200000 IU/mL），谷丙转氨酶正常，肝脏病理组织学没有明显异常，或仅有轻度的炎症坏死，也没有或者只有缓慢肝纤维化的进展。
这个时期的特点是，乙肝病毒虽然复制很高，但人体的免疫系统并没有开始对病毒作出反应，有种“形同路人”的感觉，互不相干。倘若贸然治疗，有遭遇“抵抗”，激发强烈的免疫反应，导致肝炎发作，这是人体免疫系统和乙肝病毒之间的“战略相持”阶段。
另外，对于正处在发育期的青少年来说，药物虽然没有明显的短期风险，但是长期使用的不反应风险，也是不能忽视的。
- 2、急性乙型病毒性肝炎
超过95%的成年人急性乙肝病毒感染者，不要求经过特殊治疗，大多数可以自发的完全康复。除非严重的急性乙肝发作，比如伴有肝性脑病肝衰竭，或者病程超过6个月以上反复肝炎的患者，才需要抗病毒治疗。
- 3、育龄期肝功能正常，近期有怀孕打算的慢性乙肝病毒感染者
近期有打算怀孕的女性，如果肝功能正常，即使乙肝病毒DNA高，也不建议治疗。因为，假如怀孕的话，原来所使用的是妊娠安全C级药物，要面临换药，而频繁的平换药容易增加耐药的风险。即使原先使用的是更安全的替诺福韦和替比夫定，有可能也会增加孕妇的心理负担，也就是对药物影响胎儿的担忧。
- 4、乙肝病毒载量不高，更适合打干扰素的年轻女性。
对于肝功能轻到中度损害的乙肝年轻女性，符合抗病毒治疗的标准，或者代偿性肝硬化，但没有门静脉高压症表现（如脾肿大和食管-胃底静脉曲张）的女性，48周的长效干扰素治疗可能更适合。干扰素治疗效果更好的人选是：女性、低病毒载量（通常低于2000000 IU/mL）、血清谷丙转氨酶在2~5倍正常值上限之间、乙肝病毒基因A型和B型等。
- 5、肝功能正常、处于妊娠早中期的乙肝病毒携带孕妇
在妊娠早期和中期，肝功能正常的慢性乙肝病毒感染者，不需要抗病毒治疗。
- 6、未达到病毒量指征的非肝硬化乙肝病毒携带者
一般指HBV DNA低于2000 IU/mL、没有肝硬化的慢性乙肝病毒感染者，无论是大三阳还是小三阳。
延伸科普：国内外乙肝治疗指南规定什么人可以抗病毒治疗？目前，国内外肝病、感染病学专家，针对慢性乙肝制定了很多指南，比较权威的指南有：欧洲肝病学会指南、美国肝病学会指南、亚太肝病学会指南和中华医学会的乙肝诊治指南等。以下，列出两个具有代表性的指南：
- 1、欧洲肝病学会指南，建议需要或者可以抗病毒治疗的情况包括：
无论是大三阳还是小三阳，乙肝病毒DNA大于2000 IU/mL，谷丙转氨酶大于两倍正常值上限,或者至少有中度及以上的肝脏坏死性炎症和纤维化；
发生代偿性和失代偿期肝硬化的，只要HBV DNA能够检测到，不管谷丙转氨酶处于什么样的水平；
乙肝病毒DNA大于20000 IU/mL，谷丙转氨酶大于两倍正常值上限，不管有没有纤维化或肝硬化的依据；
乙肝e抗原阳性的慢性乙肝病毒感染者，虽然肝功能长期正常，但是HBV DNA高水平的，如果年龄超过30岁，不管有没有肝脏病理组织学的炎症；
有肝硬化和肝癌家族史，或者其他肝外并发症的慢性乙肝病毒感染者，无论是e抗原阳性还是阴性，HBV DNA高水平的，都可以抗病毒治疗。
- 2、中华医学会肝病学分会和感染病学分会的抗病毒治疗推荐意见更加详细一些，但稍显保守：
HBeAg 阳性患者，HBV DNA 达20 000 IU/mL，HBeAg 阴性患者，HBV DNA达2000 IU/mL，同时谷丙转氨酶水平达到两倍正常值上限超过 3 个月。
另外，对持续 HBV DNA 阳性的，达不到上述治疗标准但有以下情形之一者，认为肝病进展风险比较大，可考虑给予抗病毒治疗：
存在明显的肝脏炎症2级（G2）或纤维化，特别是肝纤维化2级(S2)以上；
谷丙转氨酶持续处于1~2位正常值上限之间，特别是年龄大于40岁者，建议行肝穿或无创性检查，明确肝脏纤维化情况后可给予抗病毒治疗 ；
谷丙转氨酶持续正常（每3个月检查一次，持续12个月），年龄大于30岁，伴有肝硬化或肝癌家族史，建议行肝穿或无创性检查，明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗。
存在肝硬化的客观依据时，无论 谷丙转氨酶 和 HBeAg 情况，均建议积极抗病毒治疗。
【治疗小贴士】
在开始治疗前，应排除合并其他病原体感染或药物、酒精、免疫等其他因素所致的谷丙转氨酶升高，也应排除应用降酶药物后谷丙转氨酶暂时性正常。
一些特殊病例，如肝硬化或服用含联苯结构衍生物类药物者，其谷草转氨酶水平可高于谷丙转氨酶，此时可将谷草转氨酶作为主要指标。
“4+7”带量采购的希望目前只有这11个城市属于试点的带量采购，相信在不久的将来，会有更多的地方逐渐推行这个政策，使抗病毒药物的降价惠及到更多的慢性乙肝病毒感染者。同时，也提醒一些慢性乙肝病毒感染者，对于乙肝的治疗最好不要因为费用而影响到用药的选择，抗病毒治疗要在“该出手时就出手”。
