纪泛扑教授：哪些患者可采用干扰素与抗病毒药物的联合序贯治疗？
纪泛扑
西安交通大学第二附属医院感染科
医学博士，副教授，副主任医师，硕士生导师
Stanford大学访问学者；陕西感染病学会青年委员，西安感染症学会常委、陕西肝病学会自免肝学组委员等；
World J Hepatol 、中华实验与临床感染病杂志编委，中国肝脏病杂志青年编委、Eur J Gastroenterol Hepatol、BMC Infect Dis、World J Gastroenterol、J Med Virol、Viral Immunol 等审稿人；
主持国家自然科学基金、省级及院校基金5项；
近5年以第一或通信作者在Gastroenterology、Hepatology、J Hepatol、Aliment Pharmacol Ther等杂志发表论文15篇；
2016、2018 APASL口头报告3次，2018 DDW口头报告1次, 2017 AASLD、2018 EASL Poster和e-Poster交流。
1. 哪些患者可采用干扰素与口服抗病毒药物的初始联合方案？
慢性乙型肝炎（CHB）是世界上主要的公共卫生问题，目前我国指南推荐的一线抗病毒治疗方案仍为核苷和核苷酸类药物（NAs）及长效干扰素（Peg IFN）。初始联合Peg IFN与NAs治疗方案是否能提高疗效仍不确切。虽然初始联合较Peg IFN或NAs单药治疗方案在治疗结束时HBeAg血清学转换、HBsAg清除、病毒学应答、生化学应答等方面存在一定优势，但未显著改善停药后的持久应答率。另外，最近一项国际多中心的临床研究显示初始替诺福韦酯（TDF）联合Peg IFN治疗，高达9.1%患者可取得 HBsAg清除，但高的HBsAg清除率主要见于基因A型患者，我国乙肝基因型以B/C型为主，故目前指南包括中国慢性乙型肝炎防治指南不推荐初始联合治疗。
2. 哪些患者可采用干扰素及口服抗病毒药物的序贯治疗方案？
由于乙肝病毒的 cccDNA和整合进肝细胞的乙肝病毒基因组在感染的肝细胞核中稳定存在，目前的治疗手段很难实现慢乙肝的完全治愈。目前多数指南推荐功能性治愈作为慢乙肝抗病毒治疗的理想终点，即治疗结束后持久的HBsAg消失，伴或不伴抗-HBs血清学转换。
为了获得功能性治愈，国内学者尝试了各种干扰素与口服抗病毒药物的序贯治疗方案，目前普遍认为，基于基线和治疗过程中HBsAg水平的动态变化，可以早期识别NAs治疗后获得病毒学应答且可能潜在获益于干扰素序贯治疗的患者以接受Peg IFN治疗。
OSST研究显示经过恩替卡韦（ETV）长期治疗获得病毒学抑制但仍未实现HBeAg血清学转换的HBeAg阳性患者，序贯Peg IFN治疗能够显著提高HBeAg血清学转换率和HBsAg消失率。随访1年HBeAg血清转换率高达38.7％，并且85.7％HBsAg阴转患者获得持久的HBsAg血清学清除。NEW SWITCH研究表明，经过长期NAs治疗达到病毒学抑制但尚未实现HBeAg血清学转换的HBeAg阳性患者，序贯Peg IFN治疗可获得更高的HBsAg消失率，延长疗程为96周的HBsAg消失率高于治疗48周。对于ETV经治HBeAg阴转且基线HBsAg滴度<1500 IU/m1的CHB患者，序贯Peg IFN治疗，分别有33.3％和22.2％获得HBeAg血清学转换和HBsAg清除。如果治疗12周时HBsAg水平<200 IU/ml，则高达77.8％的患者可获得HBeAg血清学转换，66.7％的患者获得HBsAg清除，但是治疗12周时HBsAg仍>1500 IU/ml的患者，获得血清学应答几率非常小，建议停用Peg IFN治疗。国内另一项研究（Anchor研究）纳入NAs长期治疗获得病毒学抑制且HBsAg水平<3000 IU/ml患者，显示 ETV、Peg IFN及粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子联合序贯治疗72周18.75％患者可获得HBsAg血清学转换率。
因此，对于NAs长期治疗实现HBV DNA阴转，且HBsAg水平较低（<3000 IU/ml）的HBeAg阴性或HBeAg阳性但HBeAg水平<100 IU/ml的患者可考虑给予Peg IFN序贯治疗。治疗过程中应动态监测HBsAg水平，早期HBsAg水平明显降低者更加可能获益于序贯治疗，获得功能性治愈。
注意：本材料用于健康知识宣教，不能代替医生诊治；如您有诊治需求，建议至正规医院就诊。