论道医疗质量管理 高解春提醒别“处罚过当”

作为评价一家医院综合实力的重要标准之一，医疗质量向来是每家医院的重头戏，而医改，无疑又加重了这部戏的分量。因此，如何在当下唱好这台戏，如何持续改进医疗质量，考验的是将帅的“兵法”。

巧的是，这次的将帅担当不止院长级管理者，各科主任亦赫然在列。他们用各自的“兵法”不断攻克管理难题，在取得一个又一个医学创新的同时，不断尝试解锁新的想法。

一枝独秀不是春，百花齐放春满园。如何取长补短，广播经验之种；亦如何雪中送炭，立解燃眉之急？

日前，由健康界传媒主办，诺和诺德支持的“大师面对面——大型公立医院质量革新之道”如期而至，数十位医界管理领袖齐聚，围绕医院和医疗质量持续改进，展开激烈讨论，一场西湖边上的头脑风暴就此展开。

医疗质量管理 责任在高层

对于医疗质量的定义，2016年9月25日，国家卫计委曾出台《医疗质量管理办法》，其中明确指出：医疗质量是指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。

因此，要想确保医疗质量，首先需明确行为符合其定义要求。在此基础之上，将事前预防作为质量系统的核心，以“零缺陷”为工作标准，时刻谨记“质量是用不符合要求的血泪代价换来的”，广东省医疗安全协会会长杨有业将医疗质量视为“重中之重”，而挑起这个重担的人，在他看来，应当是医院高层。

广东省医疗安全协会会长 杨有业

对此，杨有业介绍，影响医疗质量的五大因素之一就包括管理质量，此外还包括人的质量、物资质量、仪器设备质量以及制度质量。

如何统筹各因素？答案是形成管理闭环。在这个理念之下，杨有业认为首先应当完善医疗质量管理体系，对内容相同、结构相同、工作目标相同的层级管理，实行院、科两级责任制，制定各科室质量管理团队运行机制，明确医务质控部门职责。

制度之上，医务人员的自我管理成为医疗质控的最重要因素。“在医疗活动中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、诊疗技术水平及其操作的规范性对医疗质量影响最大，是质量不稳定的主要因素，也是质量控制的基本点和关键点。”

因此，应充分发挥两级4层质控体系的作用，建立“6623”质控运作考评体系，即从医务部、护理部、质管办、药学部、门诊部、院感科6个方位展开考核，从重点科室、重点人员、重点时间、重点技术项目、重点对象、重点制度6个重点环节着手，对医护人员、主任和护士长、职能部门管理人员3个层次实行全方位月/季考核制与年考核制。

“除了医疗质量管理，强化‘医院全面质量管理’理念也是高层的责任，”杨有业认为，在以医疗服务质量为核心的基础上，制定和实施医疗质量管理的战略计划，加强对每个科室和部门的考核力度，提高所有管理者和员工的执行力，构建医疗质量与安全的文化氛围，提高团队凝聚力......，是每一位医院高层职责所在。

三大医学维度 诠释医疗质量管理之道

高层坐镇，论道医疗质量管理落点，其中围绕临床、药学、护理三大医学维度展开的医疗质量管理与控制组织体系成为本次热议内容之一。

科室是发展基础 核心制度是关键

“对一个单位来讲，院长是第一责任人，对一个科室来讲，科主任是第一责任人。一个医院的医疗质量首先是每一个科室医疗质量的体现，如果科室的医疗质量能抓好，那么医院的医疗质量也能抓好。”从事肾脏内科20多年的山西省人民医院院长李荣山认为，科室是医院发展的基础，其中医疗质量安全核心制度在医疗质量管理中至关重要。

山西省人民医院院长 李荣山

2016年11月，国家卫计委颁布《医疗质量管理办法》，明确医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格 遵守18项医疗质量安全核心制度，包括首诊负责制度、三级查房制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度等。在李荣山看来，这18项制度就是诊疗常规。

“但不同的临床科室、不同疾病的发生发展状态，特别是不同地区的发生率均不一样，这就好比南方的中医不会看北方的病，北方的中医不会看南方的病，因为南北方的气侯本身就不一样。”李荣山认为，诊疗常规应遵循医院特色，医疗质量的持续改进，归根结底在于项目管理。

在管理过程中，对于手术科室、非手术科室和一级科室的考核指标也不完全一样，“我们现在有个误区，部分诊疗行为存在越权现象，比如超声发脂肪肝诊断报告。超声并不能诊断脂肪肝，只能说表现符合脂肪肝趋势，所以一级科室考核主要应该是报告的书写和完整性方面，这就需要科室主任有很强的领导力。”

持同样观点的还有复旦大学医院管理研究所所长高解春，在他看来，诊疗常规亦即临床路径。国家卫计委在部署2017年“进一步改善医疗服务行动计划”工作重点时，将临床路径管理作为重要内容之一。2017年6月，国家卫计委发布《关于实施有关病种临床路径的通知》（修订版），共覆盖23个专业202个病种的临床路径。但临床路径的实施和监控，将会是对医院管理高层的又一考验。

复旦大学医院管理研究所所长 高解春

不合理用药管理实行积分制度 究竟是对是错？

相比临床，药事服务似乎比较“安静”，但浙江大学医学院附属第一医院（下称浙大附一院）对药学部的“关注”值得深思。

据浙大附一院药学部主任卢晓阳介绍， 正在准备第二轮JCI认证的浙大附一院，非常强调顶层设计，把JCI的同质化管理以及安全文化、质量文化全部融入到制度建设中，医院用药管理也是很重要的一方面。

除了药学部自发组织和搭建的针对药师和不同病种患者的用药交流平台，浙大附一院鼓励临床药师积极参与多学科协作诊疗和合理用药管理，迄今为止，仅用药管理制度，就已经制定40多项，包括《临床合理用药监督管理办法》（下称《办法》）。

浙江大学医学院附属第一医院药学部主任 卢晓阳

依此《办法》，药剂科制定了不合理用药管理积分制度，总分12分。如果满6分，就要跟药学部一起进行处方点评，满12分则暂停医生处方权，并承担因不合理用药所产生费用的不合理金额的30%，同时要到药学部进行规范化培训，考核通过之后才能获得处方权。

据卢晓阳介绍，该制度执行至今，浙大附一院不合理用药现象明显减少。但高解春认为，这个处罚力度有点大，可执行性不高。在他看来，药学学科建设要想有所作为，应该重点考虑两件事：第一，提高药师在医院的地位；第二，提高药学管理在行业内的地位。

聚焦单元层面 护理体系遵从“80、20定律”

相比临床的专业性和合理用药的高要求，护理涉及面比较广，接触人口比较多，“有病人的地方就有护理”，护理质量跟患者安全的关系更加紧密。

“任何工作若要能够可持续发展，均需要有架构，护理也不例外。它需要在整个医院的架构体系当中，设立护理质量的架构以及护理单元的架构。”正在进行第4次JCI认证的浙江大学医学院附属邵逸夫医院（下称浙大邵逸夫医院），其护理副院长叶志弘对我国护理管理有着深刻的认识。

浙江大学医学院附属邵逸夫医院护理副院长 叶志弘

“现在的医院管理越来越重视单元层面体系的建设，注重科室质量和文化，尤其是经过JCI认证以后，所有行为都要用制度来约束，护理部也不例外。” 叶志弘介绍，浙大邵逸夫医院整个医疗体系和护理管理的设计思路均遵从“80、20定律”，即系统和人员各占80%和20%，护理还基于服务对象的要求，对护理人员进行质量管理工具和方法的培训，包括循证。

“因为在质量管理过程当中会涉及到用科学方法进行改进，这就需要运用到一些文献，那如何查找文献、如何应用文献的资料、如何借鉴别人的经验和成果等，都需要在护士当中进行培训。此外，让护士参与解决过程中的问题，也会为其带来一种成就感，激发她们的主人翁精神，有利于调动她们的工作积极性，这也是现代护理管理非常倡导的。”

同时叶志弘认为，在参与和共治的基础之上，还可以借助一些质量管理工具来提高管理效率，如CQ、PDCA、QCC、品管圈等，将单元层面的文化和质量做大做强。

谈及持续质量改进，叶志弘倡导跨部门合作，并通过加分方式对跨部门合作项目予以支持。但高解春提醒，在质量管理上的创新一定要慎重，因为任何创新往往与现有的规范、管理和绩效都会产生矛盾，如何让新的机制、新的质量管理体系融入现有机制中，同样考验医院高层的能力。