医师考点—脂肪性肝病（脂肪肝）

脂肪（主要甘油三酯）在肝脏过度沉积引起。
影响人类健康的第二大肝脏疾病（第一：病毒性肝病）。
病因：最常见——肥胖；
分为：非酒精性和酒精性。

1.病因

①原发性——胰岛素抵抗（IR）和遗传易感性，包括：营养过度——体重过重；肥胖、糖尿病、高脂血症，以及隐源性；
②继发性——特殊原因：营养不良、全胃肠外营养、减肥手术后体重急剧下降、药物、环境和工业毒物中毒。
【补充】营养不良也会导致脂肪肝？TANG
营养不良——人体蛋白质缺乏——极低密度脂蛋白合成减少——肝脏分解甘油三酯障碍——脂肪在肝内堆积——脂肪肝。

2.诊断

临床诊断标准：具备第1～5项+6/7项。
② 患因素：肥胖、2型糖尿病、高脂血症和女性。
②无饮酒史，或饮酒折合酒精量每周：男＜140g，女＜70g。
乙醇量（g）=饮酒量（ml）×乙醇含量（%）×0.8。

140（g）=350（ml）×50%×0.8
③乏力、肝区隐痛，可伴肝脾肿大。
④血清转氨酶升高，以ALT（丙氨酸氨基转移酶）为主，可伴GGT（谷氨酰转肽酶）、铁蛋白和尿酸增高。
⑤除外病毒性肝炎等。
⑥肝脏组织学典型表现（肝细胞脂肪变性）。
⑦影像学诊断依据（B超、CT）。

3.治疗
（1）健康宣教。
低糖低脂的平衡膳食，减少含蔗糖饮料以及饱和脂肪和反式脂肪的摄入，增加膳食纤维含量；
中等量有氧运动，每周＞4次以上，累计锻炼时间>150min。

（2）控制体质量，减少腰围。
改变生活方式6～12个月，体质量未能降低5%以上
——二甲双胍、西布曲明、奥利司他。
重度肥胖症，药物减肥无效——上消化道减肥手术。

（3）改善胰岛素抵抗，纠正代谢紊乱。
A.血管紧张素受体阻滞剂
B.胰岛素增敏剂（二甲双胍、吡格列酮、罗格列酮）
C.他汀类

（4）减少附加打击。
避免——体质量急剧下降；
禁用——极低热卡饮食和空－回肠短路手术减肥；
严禁——过量饮酒。
（5）防治肝炎和纤维化、肝硬化并发症。

4.预防
（1）每半年——测量体质量、腰围、血压、肝功能、血脂和血糖。
（2）每年——做上腹部超声，筛查肝硬化等并发症。

1.病因——长期大量饮酒。

初期：脂肪肝；
进而——酒精性肝炎、肝纤维化和肝硬化；
严重酗酒——诱发广泛肝细胞坏死甚或肝功能衰竭。

“二次打击”学说
①初次打击：酒精氧化应激——诱发肝脏脂肪聚集。
②第二次打击：氧化应激相关的脂质过氧化及炎性细胞因子——炎症、坏死和纤维化。

2.诊断
（1）长期饮酒史：
超过5年，折合乙醇量男性≥40g/d，女性≥20g/d；
2周内有大量饮酒史，折合乙醇量＞80g/d。
40（g）=100（ml）×50%×0.8
（2）临床症状——非特异性。
可无症状；
右上腹胀痛，食欲缺乏、乏力、体质量减轻、黄疸等；
随病情加重，可有神经精神症状和蜘蛛痣、肝掌等。

（3）实验室检查
AST/ALT＞2，GGT升高、MCV（平均红细胞容积）升高——酒精性肝病的特点；
CDT（缺糖转铁蛋白）——较特异，但未常规开展。
禁酒后明显下降，4周内基本恢复正常。
【注】
>>血清天冬氨酸氨基转移酶（AST）
>>丙氨酸氨基转移酶（ALT）
>>谷氨酰转肽酶（GGT）
（4）影像学（B超或CT）有典型表现。
（5）排除嗜肝病毒现症感染等。

【小结——酒精性肝病的诊断】TANG改良

（1）长期饮酒史（2）临床症状（3）除外其他肝病（4）实验室异常（5）影像学表现
（1）、（2）、（3）——疑诊。
（1）、（2）、（3）+（4）或（5）——诊断。
（1）+病毒性肝炎现症感染者——酒精性肝病伴病毒性肝炎。
【临床分型】
①轻症酒精性肝病。
②酒精性脂肪肝：影像学符合，血清ALT、AST轻微异常。
③酒精性肝炎：短期内肝细胞大量坏死，血清ALT、AST升高和血清TBil明显增高，伴发热、血中性粒细胞升高。肝功能衰竭表现——重症酒精性肝炎。
④酒精性肝硬化。

3.治疗
①戒酒——最重要！！！
②营养支持：
高蛋白、低脂饮食。
补充维生素B、C、K及叶酸。

③药物
A.美他多辛——加速酒精从血清中清除，改善酒精中毒症状及行为异常。
B.S－腺苷甲硫氨酸、多烯磷脂酰胆碱、甘草酸制剂，水飞蓟素类和还原型谷胱甘肽——抗氧化，抗炎、保护肝细胞膜及细胞器，改善肝脏生化指标。
C.糖皮质激素——改善重症酒精性肝炎患者的生存率。
④抗肝纤维化、处理并发症。
⑤肝移植——严重患者，术前戒酒3～6个月。

4.预防
①戒酒，加强营养支持。门诊测肝功能。
②余同上。

男，38岁。体检时发现肝大。有糖尿病史5年，近1年来体重明显增加，否认其他病史。查体：肝肋下2cm，质地中等，表面光滑，边缘整齐无触痛，无其他阳性体征，肝功能检查正常，最可能的诊断是
A.肝癌
B.肝硬化
C.肝淤血
D.慢性肝炎
E.脂肪肝

『正确答案』E
『答案解析』患者有糖尿病史，近1年来体重明显增加，查体：肝肋下2cm，所以考虑脂肪肝。