全文首发∣2018年美国肝病学会(AASLD)慢性乙型肝炎指南更新

2018年美国肝病学会的乙型肝炎指导旨在补充2016年美国肝病学会的慢性乙型肝炎治疗实践指南并更新2009年以来的HBV指南。2018年美国肝病学会的乙型肝炎指导在乙型肝炎患者筛查、预防、诊断以及临床管理方面提供了数据支持性的策略。与2016年指南不同的是，2018年指导未行系统评价，亦未应用GRADE分级系统评价证据质量和推荐强度，而是基于以下几方面由专家组共识发展而来：（1）评估和分析已发表的相关文章；（2）世界卫生组织对慢性乙型肝炎患者预防、照护和治疗方面的指导；（3）专家组管理急、慢性乙型肝炎患者的经验。

1 乙型肝炎筛查的推荐意见

1.1 筛查应同时检测HBsAg和抗-HBs。

1.2 筛查人群包括：出生在血清HBsAg阳性率≥2%的国家的所有人；父母出生于HBV高流行地区（≥8%）且在婴儿时期未接种疫苗的美国出生人群；孕妇；需要接受免疫抑制剂治疗的人群；以及其他高危人群。

1.3 筛查的人群中，抗-HBs阴性者应接种疫苗。

1.4 通常不推荐筛查抗-HBc以判断既往感染，但对HIV感染者、将接受抗HCV治疗、抗癌治疗、免疫抑制剂治疗、肾脏透析的患者以及献血（或器官捐献）的人群而言，筛查抗-HBc至关重要。

2 HBsAg阳性人群咨询服务的推荐意见

2.1 需告知HBsAg阳性人群避免将HBV传播给他人的相关知识。

2.2 针对HBsAg阳性的医护人员及学生：

（1）不能因患有乙型肝炎而被排除在培训和执业之外。

（2）仅当HBsAg阳性的医护人员和学生的操作具有暴露倾向，才推荐他们向所在单位的专家组寻求咨询和建议。若其血清HBV DNA＞1,000 IU/mL，则不应从事具有暴露倾向的操作；但若血清HBV DNA降低并维持在1,000 IU/mL以下，则可进行具有暴露倾向的操作。

2.3 除在日托中心、学校、体育俱乐部和露营场所采取综合常规预防措施外，社区感染HBV的儿童无需特殊安排。

2.4 HBV感染者应禁止或限制饮酒。

2.5 建议控制体重并治疗代谢相关并发症（包括控制血糖及血脂异常），以预防并发代谢综合征和脂肪肝。

3 HBsAg阴性、抗-HBc阳性（伴或不伴抗-HBs阳性）人群咨询服务的推荐意见

3.1 不推荐常规筛查抗-HBc，但HIV感染者、将接受抗HCV治疗和免疫抑制剂治疗的人群除外。

3.2抗-HBc阳性、HBsAg阴性人群通过性接触或亲密接触途径均无传播HBV的风险。

3.3单纯抗-HBc阳性者和来自HBV低流行地区且无HBV感染危险因素者应接种全系列的乙肝疫苗。

3.4 单纯抗-HBc阳性且有感染乙型肝炎危险因素者不推荐接种疫苗，除非他们合并HIV感染或免疫不全。

4 孕妇咨询服务的推荐意见

4.1 妊娠期接种乙肝疫苗是安全的，无HBV免疫或未感染HBV的孕妇应接种疫苗。

4.2 HBsAg阳性的孕妇应补充检查（如ALT、HBV DNA、如有指征行影像学筛查HCC）并确定是否需抗病毒治疗。

4.3 符合标准抗病毒治疗指征的妇女应接受治疗。不符合标准治疗指征但孕中期HBV DNA＞200,000 IU/mL的孕妇应考虑抗病毒治疗，以阻断母婴传播。

4.4 未接受抗病毒治疗以及分娩时或产后早期停止抗病毒药物的HBV感染孕妇，应在产后6个月内密切监测肝炎复发和血清学转换情况。应坚持长期随访以评估未来是否需要治疗。

4.5 高病毒载量的HBsAg阳性孕妇行羊水穿刺术有潜在的母婴传播HBV风险，应权衡利弊。

4.6 HBV相关性肝硬化的孕妇应纳入高危产科实践管理范畴，需接受富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）治疗，以预防肝硬化失代偿。

4.7 需评估HBV感染孕妇性伴侣的HBV感染或免疫情况，适时接种乙肝疫苗。

4.8 不禁止母乳喂养。

5 阻断慢性HBV感染者传播乙型肝炎的推荐意见

5.1 接种乙肝疫苗安全性极高，采取“0、1、6”的三针接种方案，即第一针接种后1个月和6个月分别接种第二针和第三针（同步或不同步接种甲肝疫苗）。亦可对成人应用甲型乙型肝炎联合疫苗（Twinrix®）行四针接种方案，在第一针接种后7天、21-30天以及12个月分别接种第二针、第三针和第四针。最新用于成人的两针接种方案（0月和1月各一针）的乙肝疫苗（HEPLISAV-B®）已获批上市。

5.2 HBV感染者的性伴侣和家庭亲密接触者为HBsAg和抗-HBc阴性时，应接种乙肝疫苗。

5.3若新生儿的母亲感染HBV，则新生儿应在分娩后注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）和接种乙肝疫苗并完成后续疫苗接种。若婴幼儿的母亲HBsAg阳性，则婴幼儿应在9-15个月龄行疫苗接种后检测。

5.4 医护人员、慢性HBV感染者的性伴侣、长期血液透析者及免疫功能不全者（包括HIV感染者）应在接种最后一针疫苗后1-2个月检测疫苗应答情况。

5.5 对初次系列疫苗接种无应答者来说，建议再次行三针方案的疫苗接种，并对免疫功能不全者（包括合并肝硬化的患者），可加倍剂量接种疫苗。

5.6 建议每年对长期血液透析患者中的疫苗应答者进行随访检测。

5.7 除免疫功能不全人群外，不推荐接种加强疫苗。

6 选择性应用血清学与病毒学检测方法的推荐意见

6.1 定量HBV DNA检测对指导治疗决策至关重要，包括启动治疗以及评估患者对抗病毒治疗的应答情况。

6.2 HBsAg定量检测有助于管理接受聚乙二醇干扰素（peg-IFN）治疗的患者，但其不推荐用于慢性乙型肝炎患者的常规检测或随访。

6.3 对于那些考虑应用聚乙二醇干扰素（peg-IFN）治疗的患者来说，HBV基因型检测是有益的。这是因为基因A型和B型患者的HBeAg和（或）HBsAg消失率高于基因C型和D型。然而，HBV基因型检测不推荐用于慢性乙型肝炎患者的常规检测或随访。

6.4 不推荐对抗病毒初治患者行病毒耐药检测。病毒耐药检测对抗病毒经治患者、经核苷（酸）类似物治疗仍有持续病毒血症的患者或治疗过程中发生病毒学突破的患者是有益的。

7 尚未接受治疗的慢性HBV感染者监测的推荐意见

7.1 慢性乙型肝炎是一种动态性疾病。未接受治疗者应定期检测，以明确治疗指征。

7.2 ALT持续正常的HBeAg阳性者应每隔3-6个月检测一次ALT。若ALT水平高于正常值上限，则应加强ALT和HBV DNA检测的频率。应每隔6-12个月检测一次HBeAg。

7.3 HBV DNA＞20,000 IU/mL且ALT<2倍正常值上限（女性＜50 U/L，男性＜70 U/L）的HBeAg阳性者，尤其是年龄>40岁且年轻时已感染HBV（即感染时间长）者，应行肝活检，以评估肝脏组织学病变的严重程度。

7.3.1 肝活检是同时评估肝纤维化和肝脏炎症的唯一方法。若活检标本提示中度或重度炎症（A2或A3）或显著肝纤维化（≥F2），则建议治疗。

7.3.2 评估纤维化的替代方法包括弹性成像（首选）和肝纤维化生物学标志物（如：FIB-4/ FibroTest®）。若这些非侵入性检查提示显著肝纤维化（≥F2），则建议治疗。

7.4 HBV DNA＞2,000 IU/mL且ALT在1-2倍正常值上限的HBeAg阴性者，尤其年龄>40岁且年轻时即感染HBV（感染时间长）者，应行肝活检，以评估肝脏组织学病变的严重程度。

7.4.1 肝活检是同时评估肝纤维化和肝脏炎症的唯一方法。若活检标本提示中度或重度炎症（A2或A3）或显著肝纤维化（≥F2），则建议治疗。

7.4.2 评估纤维化的替代方法包括弹性成像（首选）和肝纤维化生物学标志物（如：FIB-4/ FibroTest®）。若这些非侵入性检查提示显著肝纤维化（≥F2），则建议治疗。

7.5 HBV DNA＜2,000 IU/mL且ALT正常（女性≤25 U/L，男性≤35 U/L）的HBeAg阴性者，应在发现后的第一年内每隔3个月检测一次ALT和HBV DNA，以确定是否为非活动性慢性乙型肝炎，建议此后每隔6-12月检测一次ALT和HBV DNA。如果考虑经济因素，可仅检测ALT；当ALT超过正常值上限，应缩短ALT和HBV DNA监测间隔至每隔3-6个月一次。

7.6 对于HBV DNA＜2,000 IU/mL但ALT升高者，建议检查其他原因导致的肝脏疾病，包括但不限于HCV、HDV、药物毒性、非酒精性脂肪肝、酒精或自身免疫性肝病等。

7.7 非活动期慢性乙型肝炎患者应每年评估HBsAg消失情况。

7.8 HBsAg持续转阴者不再需常规监测ALT及HBV DNA。对于肝硬化患者、直系亲属有HCC病史者或感染HBV时间较长者（年轻时即感染HBV的女性＞40岁、男性＞50岁），应监测HCC。

8 HBsAg阳性人群HCC筛查的推荐意见

8.1建议所有HBsAg阳性的肝硬化患者应每隔6个月检查一次肝脏超声，联合或不联合检测甲胎蛋白均可。

8.2 建议有HCC高危风险的成年HBsAg阳性者（包括40岁以上的亚裔男性或非裔美国男性、50岁以上亚裔女性）、直系亲属有HCC病史者或感染HDV者应每隔6个月检查一次肝脏超声，联合或不联合检测甲胎蛋白均可。

8.3 尚无充分数据鉴定儿童HCC高危人群。然而，建议重度肝纤维化或肝硬化的HBsAg阳性儿童或青年人和直系亲属有HCC病史的HBsAg阳性儿童或青年人每隔6个月检查一次肝脏超声，联合或不联合检测甲胎蛋白均可。

8.4 建议居住地区无超声检查设备的HBsAg阳性HCC高危人群每隔6个月检测一次甲胎蛋白。

9 HBV合并HCV感染治疗的推荐意见

9.1 所有HBsAg阳性者均应检测抗-HCV，以确定是否有HCV感染。

9.2 丙肝病毒血症患者应接受抗HCV治疗。

9.3 美国肝病学会HBV指南推荐根据HBV DNA和ALT水平决定单纯HBV感染者的抗HBV治疗。

9.4 HBsAg阳性者经直接抗病毒药物（DAA）抗HCV治疗后有HBV DNA和ALT复燃风险；对于那些不符合单纯HBV感染治疗标准的患者，应在直接抗病毒药物（DAA）抗丙肝治疗期间和治疗后3个月每隔4-8周检测一次HBV DNA水平（根据美国肝病学会-美国感染病学会HCV指导）。

9.5 HBsAg阴性、抗-HBc阳性的HCV患者经直接抗病毒药物（DAA）抗HCV治疗后HBV再激活风险极低。应在基线时、治疗结束时和随访期间监测ALT水平。对于那些治疗期间或治疗结束后ALT升高或不能复常者，建议检测HBV DNA和HBsAg。

10 HDV感染者管理的推荐意见

10.1 建议HIV阳性者、静脉吸毒者、男性同性恋者、性传播疾病高危人群以及来自HDV高发地区的移民筛查抗-HDV。HBV DNA低水平且ALT升高的患者应考虑筛查HDV。若检查的必要性方面有任何不确定，建议最先检测抗-HDV。

10.2 对于HDV感染高危人群，建议定期复查。

10.3 建议抗-HDV阳性患者定期检测HDV RNA和HBV DNA水平。

10.4 推荐HDV RNA阳性和ALT升高的患者应用聚乙二醇干扰素α（peg-IFN-α）治疗，疗程12个月。

10.5 若患者HBV DNA水平升高，建议联合核苷（酸）类似物治疗（优选恩替卡韦、富马酸替诺福韦二吡呋酯[TDF]或替诺福韦艾拉酚胺[TAF]）。

10.6 HDV感染复发率高；若治疗后ALT水平升高，则需评估HDV复发。

10.7 考虑到当前治疗方案的疗效有限，可将患者转诊至专门机构进行HDV试验性治疗。

11 HBV合并HIV感染治疗的推荐意见

11.1 无论CD4细胞计数水平，所有HBV合并HIV感染的患者均应进行抗逆转录病毒的治疗（ARVT）。抗逆转录病毒的治疗（ARVT）方案应包括两种抗HBV活性的药物。具体而言，抗逆转录病毒的治疗（ARVT）方案应包括富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）或替诺福韦艾拉酚胺（TAF）联合拉米夫定或恩曲他滨。

11.2 若患者已经正在接受有效的抗逆转录病毒治疗（ARVT），但治疗方案不包括抗HBV活性药物，则应改变治疗方案包含富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）或替诺福韦艾拉酚胺（TAF）联合拉米夫定或恩曲他滨。此外，对于接受抗逆转录病毒的治疗（ARVT）能完全抑制HIV复制的共感染患者，可加用恩替卡韦抗HBV治疗。

11.3 当改变抗逆转录病毒的治疗（ARVT）方案时，若无另一种抗HBV药物替代前，则不应停用有效的抗HBV药物。

11.4 若肌酐清除率＜50 mL/min，包含富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）联合恩曲他滨的治疗方案需调整剂量。若肌酐清除率＜30 mL/min，则不建议使用包含替诺福韦艾拉酚胺（TAF）联合恩曲他滨的治疗方案。

12 患者接受免疫抑制剂和细胞毒性药物治疗的推荐意见

12.1 建议所有人群在接受免疫抑制剂、细胞毒性药物或免疫调节剂治疗前应检测HBsAg和抗-HBc（总抗体或IgG抗体）。

12.2 HBsAg阳性、抗-HBc阳性者在接受免疫抑制或细胞毒性药物治疗前应预防性抗HBV治疗。

12.3 HBsAg阴性、抗-HBc阳性者应密切监测ALT、HBV DNA和HBsAg以便按需抗HBV治疗；推荐接受抗-CD20抗体治疗（如利妥昔单抗）和干细胞移植者行预防性抗HBV治疗。

12.4 在符合治疗指征的情况下，建议接受免疫抑制剂治疗前或至少同时进行预防性抗HBV治疗。一旦开始预防性抗HBV治疗，应贯穿整个免疫抑制剂治疗的始终并在治疗完成后延长疗程至少6个月（接受抗-CD20抗体治疗的患者延长疗程至少12个月）。

12.5 抗HBV治疗应优选耐药屏障高的药物（恩替卡韦、富马酸替诺福韦二吡呋酯[TDF]或替诺福韦艾拉酚胺[TAF]）。

12.6 建议未接受预防性治疗的患者应每隔1-3个月检测一次HBV DNA水平。抗HBV治疗结束后应监测12个月。

13 急性乙型肝炎患者治疗的推荐意见

13.1 抗病毒治疗仅适用于急性肝功能衰竭或病程迁延且重症的急性乙型肝炎患者，如伴总胆红素＞3 mg/dL（或间接胆红素＞1.5 mg/dL）、INR＞1.5、肝性脑病或腹水。

13.2 抗病毒药物首选恩替卡韦、富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）或替诺福韦艾拉酚胺（TAF）。

13.2.1 确定HBsAg阴性后，方可停用抗病毒药物；肝移植后，应无期限服用抗病毒药物。

13.2.2 禁用聚乙二醇干扰素（peg-IFN）。

13.3 6-12个月后HBsAg未转阴者可诊断为慢性乙型肝炎，后续管理参照慢性HBV指南。

14 接受核苷（酸）类似物治疗并持续低病毒血症患者管理的推荐意见

（参见下文慢性乙型肝炎患者治疗的更新推荐意见之第23条）

15 失代偿期肝硬化患者管理的推荐意见

（参见下文慢性乙型肝炎患者治疗的更新推荐意见之第24条）

16 接受肝移植的乙型肝炎患者治疗的推荐意见

16.1 无论肝移植前HBeAg状态或HBV DNA水平，所有接受肝移植的HBsAg阳性患者均应接受核苷（酸）类似物预防性抗病毒治疗，移植后联合或不联合乙肝免疫球蛋白（HBIG）治疗。

16.1.1 不应单独应用乙肝免疫球蛋白（HBIG）治疗。

16.1.2 推荐首选恩替卡韦、富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）或替诺福韦艾拉酚胺（TAF），因其长期使用耐药率低。

16.2 推荐个体化选择乙肝免疫球蛋白（HBIG）治疗方案。低危患者可用5-7天乙肝免疫球蛋白（HBIG）甚至不用乙肝免疫球蛋白（HBIG）亦可。对于移植后疾病进展风险最高的患者，如合并HDV和HIV感染的患者，抗病毒药物联合乙肝免疫球蛋白（HBIG）治疗是最佳方案。依从性差的患者可能从抗病毒药物联合乙肝免疫球蛋白（HBIG）治疗中获益。

16.3 所有接受HBsAg阴性但抗-HBc阳性供肝的HBsAg阴性患者，应长期接受抗病毒治疗，以预防病毒再激活。已有报道显示，在这种情况下拉米夫定有效；但首选恩替卡韦、富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）或替诺福韦艾拉酚胺（TAF）。

16.4 建议终身预防性抗HBV治疗。

17 非肝脏的实体器官移植受者的乙型肝炎管理的推荐意见

17.1 所有接受肝外器官移植受者均应检测HBsAg、抗-HBc和抗-HBs，以评估HBV感染和免疫状况。抗-HBs阴性者应在移植前接种乙肝疫苗。

17.2 所有HBsAg阳性的器官移植受者应在移植后终身抗病毒治疗，以预防或治疗HBV再激活。

17.3 推荐首选替诺福韦（替诺福韦艾拉酚胺[TAF]或富马酸替诺福韦二吡呋酯[TDF]）或恩替卡韦，因其长期使用耐药发生率低。

17.4 HBsAg阴性、抗-HBc阳性的非肝脏的器官移植者无需预防性抗HBV治疗，建议监测HBV再激活情况。或者，因移植后的前6-12月需应用最大剂量的免疫抑制剂，故在此期间应行抗HBV治疗。

17.5 HBsAg阴性、抗-HBc阳性的非肝脏的器官移植受者，接受抗-HBc阳性移植物，无需预防性抗HBV治疗，应密切监测HBV感染情况。

17.6 所有未接受治疗的非肝脏的器官移植受者，应在移植后的第一年内每隔3个月以及清除T细胞治疗（如抗胸腺细胞球蛋白）后，监测ALT和HBV DNA水平，以监测HBV再激活情况。

18 免疫活动期慢性乙型肝炎患者治疗的推荐意见

18.1 美国肝病学会推荐成年免疫活动期慢性乙型肝炎患者（HBeAg阳性或阴性）行抗病毒治疗，以降低肝脏相关并发症的发生风险。

18.2 美国肝病学会推荐聚乙二醇干扰素（peg-IFN）、恩替卡韦、富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）作为成年初治免疫活动期慢性乙型肝炎患者的首选药物。

18.3 替诺福韦艾拉酚胺（TAF）亦可作为成年初治免疫活动期慢性乙型肝炎患者的首选药物。伴有肾功能不全或骨骼相关疾病或有相关疾病风险的患者应考虑替诺福韦艾拉酚胺（TAF）或恩替卡韦。肌酐清除率＜15 mL/min或肾脏透析患者不建议服用替诺福韦艾拉酚胺（TAF）。

18.4 健康成人的ALT正常值上限，男性为29-33 U/L，女性为19-25 U/L。建议以男性和女性ALT的正常值上限分别为35 U/L和25 U/L来指导管理决策。

19 免疫耐受期慢性乙型肝炎治疗的推荐意见

19.1 美国肝病学会反对成年免疫耐受期慢性乙型肝炎患者进行抗病毒治疗。

19.2 免疫耐受状态应依据ALT水平定义；ALT的正常值上限男性为35 U/L，女性为25 U/L，而不应参考所在地实验室ALT的正常值上限。

19.3 美国肝病学会建议成年免疫耐受期慢性乙型肝炎患者应至少每隔6个月检测一次ALT水平，以监测免疫耐受期向免疫活动期或非活动期的潜在转换。

19.4 美国肝病学会建议特定人群（40岁以上伴ALT正常、HBV DNA>1,000,000 IU/mL以及肝组织病理学提示显著炎症坏死或纤维化）行抗病毒治疗。

20 核苷（酸）类似物治疗期间发生HBeAg血清学转换的HBeAg阳性免疫活动期慢性肝炎患者治疗的推荐意见

20.1 美国肝病学会建议核苷（酸）类似物治疗期间发生HBeAg血清学转换的HBeAg阳性免疫活动期无肝硬化的慢性乙型肝炎患者应至少再巩固治疗12个月后方可考虑停药。

20.2 停药后可能会增加肝硬化失代偿以及死亡的风险，故美国肝病学会建议核苷（酸）类似物治疗期间发生HBeAg血清学转换的、HBeAg阳性免疫活动期、有肝硬化的、成年慢性乙型肝炎患者进行无期限的抗病毒治疗，直至出现高等级的停药证据。

21 HBeAg阴性免疫活动期慢性乙型肝炎患者抗病毒疗程的推荐意见

美国肝病学会建议HBeAg阴性免疫活动期的成年慢性乙型肝炎患者进行无期限的抗病毒治疗，直至出现高等级的停药证据。

22 核苷（酸）类似物治疗期间肾脏和骨骼疾病风险的推荐意见

22.1 由于恩替卡韦和富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）所致潜在肾脏和骨骼疾病风险无显著差异，故美国肝病学会在这两种药物之间无偏向性推荐意见。

22.2 替诺福韦艾拉酚胺（TAF）所致骨骼和肾脏损害的风险发生率低于富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）。

22.3 怀疑富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）相关的肾功能不全和（或）骨损害时，应停用富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF），根据已知的耐药情况，换用替诺福韦艾拉酚胺（TAF）或恩替卡韦。

23 核苷（酸）类似物治疗期间持续低水平病毒血症患者管理的推荐意见

23.1 美国肝病学会建议，恩替卡韦或替诺福韦单药治疗期间持续低水平病毒血症（<2,000 IU/mL）患者继续单药治疗，无需参考ALT水平。

23.2 美国肝病学会建议，替诺福韦艾拉酚胺（TAF）单药治疗期间持续低水平病毒血症（<2,000 IU/mL）患者继续单药治疗，无需参考ALT水平。

23.3 美国肝病学会建议，恩替卡韦或替诺福韦单药治疗期间发生病毒学突破的患者换用另一种高耐药屏障的单药继续治疗，或加用第二种无交叉耐药的抗病毒药物继续治疗。

23.4 使用目前推荐的首选药物恩替卡韦、富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）或替诺福韦艾拉酚胺（TAF）时持续病毒血症，其定义为治疗96周后HBV DNA水平的下降出现平台期和（或）仍能检测到HBV DNA，换用或加用第二种药物疗效未被证实。

23.5 恩替卡韦治疗期间出现病毒学突破的患者可换用或加用富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）或替诺福韦艾拉酚胺（TAF）。富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）或替诺福韦艾拉酚胺（TAF）治疗期间出现病毒学突破时，根据患者既往核苷（酸）类似物的治疗史，首选换用或加用恩替卡韦。

23.6 非首选药物拉米夫定或替比夫定治疗期间出现病毒学突破的患者，换用或加用替诺福韦艾拉酚胺（TAF）或富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）。非首选药物阿德福韦治疗期间出现病毒学突破的患者，换用或加用恩替卡韦、替诺福韦艾拉酚胺（TAF）或富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）。

24 成年低水平病毒血症的肝硬化患者管理的推荐意见

24.1 美国肝病学会建议，成年低水平病毒血症（<2,000 IU/mL）的代偿期肝硬化患者接受抗病毒治疗，以降低失代偿风险，无需参考ALT水平。

24.2 恩替卡韦、富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）或替诺福韦艾拉酚胺（TAF）为首选抗病毒药物。

24.3 美国肝病学会建议，HBsAg阳性的成年失代偿期肝硬化患者接受无期限的抗病毒治疗（推荐恩替卡韦或富马酸替诺福韦二吡呋酯[TDF]），以降低更严重的肝脏并发症的发生风险，而无需参考HBV DNA水平、HBeAg状态或ALT水平。

24.4 由于缺乏替诺福韦艾拉酚胺（TAF）在失代偿期肝硬化患者中应用的相关研究，因此限制推荐替诺福韦艾拉酚胺（TAF）在此类人群中应用。然而，对于合并肾功能不全和（或）骨骼损害的失代偿期肝硬化患者，应考虑使用替诺福韦艾拉酚胺（TAF）或恩替卡韦。

25 妊娠期慢性乙型肝炎管理的推荐意见

25.1 美国肝病学会推荐HBsAg阳性且HBV DNA>200,000 IU/mL的孕妇接受抗病毒治疗（拉米夫定、替比夫定或富马酸替诺福韦二吡呋酯[TDF]），以降低围产期传播HBV的风险。

25.2 替诺福韦艾拉酚胺（TAF）在孕妇中的使用情况未进行过研究，抗逆转录病毒注册系统中亦缺乏孕妇使用的安全性数据。因此，孕妇应用替诺福韦艾拉酚胺（TAF）缺乏数据支持。

25.3 美国肝病学会反对HBsAg阳性但HBV DNA≤200,000 IU/mL的孕妇接受抗病毒治疗（拉米夫定、替比夫定或富马酸替诺福韦二吡呋酯[TDF]）用于降低围产期传播HBV的风险。

26 儿童慢性乙型肝炎治疗的推荐意见

26.1 美国肝病学会建议，同时存在ALT升高和HBV DNA阳性的2-18岁HBeAg阳性儿童接受抗病毒治疗，以实现持久HBeAg血清学转换的目标。

26.2 健康儿童的ALT正常值上限并不固定，它受性别、年龄、青春期和BMI影响。有研究建议，婴儿期后ALT的界值为：女孩为22-31 U/L、男孩为25-38 U/L，但并非所有研究均严格排除了超重儿童。从慢性乙型肝炎管理以及与成人推荐保持一致的角度出发，建议儿童ALT正常值上限与成人一致，即男性为35 U/L、女性为25 U/L，以指导管理决策。

26.3 干扰素-α-2b（IFN-α-2b）获批用于1岁以上儿童。拉米夫定和恩替卡韦获批用于2岁以上儿童。聚乙二醇干扰素-α-2a（peg-IFN-α-2a）虽未获批用于慢性乙型肝炎儿童，但获批用于5岁以上慢性丙型肝炎儿童，必要时，亦可考虑。富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）获批用于12岁以上儿童。

26.4 未进行儿童应用替诺福韦艾拉酚胺（TAF）治疗的相关研究。因此，12岁及以上的儿童应用替诺福韦艾拉酚胺（TAF）缺乏数据支持。

26.5 美国肝病学会反对ALT持续正常（无论HBV DNA水平）的2-18岁HBeAg阳性儿童抗病毒治疗。

张晶巧，李苗苗 译，祁兴顺，曾庆磊 审校

本指南正式版近期将于《临床肝胆病杂志》发表，敬请关注！