“乙肝-肝硬化-肝癌”是乙肝患者的必然宿命吗？

作者：宜昌市中心人民医院肝病科 方清

目前在一些论坛或网络文章中和一些乙肝病友的交流中，存在着一个极端错误的认识：“乙肝-肝硬化-肝癌”三部曲是每个慢性乙肝患者的必然发展过程 。 特选载程永鹏教授写的《乙肝控制要趁早》一文的节选来做回应。

“乙肝是肝硬化、肝癌发生的主要原因，但“乙肝-肝硬化-肝癌”三部曲并非每个乙肝病毒感染者的必然经历，有上述发展过程的毕竟只是少数。流行病学调查表明，在未经治疗的乙肝感染者中，无症状病毒携带者每年发生肝硬化的比率只有0.9%，而慢性肝炎病友每年发生肝硬化的几率也不超过3%。肝癌的发生绝大多数源于肝硬化，但发生率也相当低：无症状携带者及慢性肝炎病友每年发生肝癌的几率不超过0.6%，即使发展到肝硬化，每年的肝癌发生率也不超过4%。对于无肝癌家族、病毒低或者接受抗病毒治疗的乙肝感染者，肝癌发生的可能性更低。因此，乙肝病友不必对乙肝三部曲忧心忡忡，重要的是我们应该有正确的应对措施。”

方清医生认为：一些不良医生或媒体断章取义歪曲理解乙肝的自然病史发展过程，盲顾概率的问题，用“不怕一万就怕万一”来替代风险概率的科学解读，实质就是想吓唬乙肝病友，然后便于采用卑劣手段骗病友的钱！请广大病友睁大自己的眼睛，遇见这样的人或贴子，请及时反驳他们，以免更多的乙肝病友被欺骗！

（1）感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素

在围生 (产) 期和婴幼儿时期感染HBV者中，分别有90%和25%~30%将发展成慢性感染，而5岁以后感染者仅有5~10%发展为慢性感染。

（2）婴幼儿期HBV感染的自然史

一般可人为地划分为4个期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低（非）复制期和再活动期。

免疫耐受期：其特点是血清HBsAg和HBeAg阳性， HBV DNA载量高 ( 常常 > 10^6 IU/mL，相当于10^7拷贝/mL)，但血清丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 水平正常，肝组织学无明显异常并可维持数年甚至数十年，或轻度炎症坏死、无或仅有缓慢肝纤维化的进展。

免疫清除期：表现为血清HBV DNA滴度 > 2000 IU/mL（相当于10^4拷贝/mL），伴有ALT持续或间歇升高，肝组织学中度或严重炎症坏死、肝纤维化可快速进展，部分患者可发展为肝硬化和肝衰竭。

非活动或低 (非) 复制期：表现为HBeAg阴性、抗-HBe阳性，HBV DNA持续低于2000 IU/mL（相当于10^4拷贝/mL）或检测不出 (PCR法)、ALT水平正常，肝组织学无炎症或仅有轻度炎症；这是HBV感染获得免疫控制的结果，大部分此期患者发生肝硬化和HCC的风险大大减少，在一些持续HBV DNA转阴数年的患者，自发性HBsAg血清学转换率为1~3%／年。

再活动期：部分处于非活动期的患者可能出现1次或数次的肝炎发作，多数表现为HBeAg阴性、抗-HBe阳性（部分是由于前C区与／或BCP变异所导致HBeAg表达水平低下或不表达），但仍有HBV DNA活动性复制、ALT持续或反复异常，成为HBeAg阴性慢性乙型肝炎，这些患者可进展为肝纤维化、肝硬化、失代偿肝硬化和HCC；也有部分患者可出現自发性HBsAg消失（伴或不伴抗-HBs）和HBV DNA降低或检测不到，因而预后常良好。少部分此期患者可回复到HBeAg阳性的状态（特别是在免疫抑制状态如接受化疗时）。

并不是所有感染HBV者都经过以上四个期。新生儿时期感染HBV，仅少数（约5％）可自发清除HBV，而多数有较长的免疫耐期，然后进入免疫清除期。

但青少年和成年时期感染HBV，多无免疫耐受期，而直接进入免疫清除期，他们中的大部分可自发清除HBV（约90％~95％），少数（约5％~10％）发展为HBeAg阳性慢性乙型肝炎。

（3）自发性HBeAg血清学转换

主要出现在免疫清除期，年发生率约为2%~15%，其中年龄小于40岁、ALT升高以及感染HBV基因A型和B型者发生率较高。HBeAg血清学转换后每年大约有0.5%~1.0%发生HBsAg清除。

（4）慢性HBV感染者的肝硬化发生率与感染状态有关

免疫耐受期患者只有很轻或没有肝纤维化进展，而免疫清除期是肝硬化的高发时期。肝硬化的累积发生率与持续高病毒载量呈正相关，HBV DNA是独立于HBeAg和ALT以外能够独立预测肝硬化发生的危险因素。发生肝硬化的高危因素还包括嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等。

非肝硬化的患者较少发生于原发性肝细胞肝癌（HCC）。肝硬化患者中其年发生率为3%~6%。HBeAg阳性和/或HBV DNA > 2,000 IU/mL（相当于10^4拷贝/mL）是肝硬化和HCC发生的显著危险因素。大样本研究显示，年龄大、男性、ALT水平高也是肝硬化和HCC发生的危险因素。HCC家族史也是相关因素，但在同样的遗传背景下，HBV病毒载量更为重要。

【方医生评价】上述自然史的介绍来源于经典医学专业文献，我知道一般病友是根本看不明白的，虽然可能您认识这上面的所有文字，似乎还可以有自己的理解。我把它们放在这里是希望做一个对照，想告诉大家，不要轻易看医生们看的文字，因为读懂这些文字需要专业背景常识。之所以现在才加上这段话，其实也是现在我已经意识到这样一些不加转化的专业语言或信息，对于乙肝感染者而言，是“天书”，或是误导朋友们的信息根源之一。

正如我们从病友的自述中了解到的情况一样，很多医生把非常专业性的词汇或语言或意思不加转化的直接用来给病人做解释工作，其实就很容易将我们的病友带入他们根本就不可能真正弄明白的“概念恐慌”中。

比如什么“大三阳”“小三阳”，什么“乙肝转阴”，什么“乙肝健康携带者”或“慢性乙肝病人”“早期肝硬化”什么的，更有很多病友也在大谈“免疫耐受”，“免疫清除”。