名家视角：肝硬化患者急慢性肾损伤的早期诊断与预防

丁惠国

首都医科大学附属北京佑安医院肝病消化中心主任、主任医师、教授、博士研究生导师，首都医科大学消化病系副主任。北京市高层次卫生人才消化内科学科带头人、北京市医院管理局感染消化内科重点专业及“登峰”人才培养团队负责人。现兼任中国研究型医院学会肝病专业委员会副主任委员兼秘书长，北京医学会肝病专业、消化内镜专业常务委员兼秘书，中华肝病学会肝纤维化/肝硬化学组、脂肪肝学组、药物性肝损伤学组及中华消化学会肝胆病学组等学会委员。

各种原因导致的肝硬化均可引起肾损害，多伴发肝硬化性肾小球肾炎（cirrhotic glomerulonephritis）或肝硬化性肾小球硬化症（cirrhotic glomerulosclerosis），发生率为2.8%~25%，失代偿期肝硬化患者1年内HRS发生率为18%，5年内高达39%，伴CKD的肝硬化患者可能更易发生肾损伤急性恶化。

肝硬化患者急性肾损伤的发生率仍不完全清楚。西班牙Fagundes等随访375例失代偿期肝硬化患者发现：AKI发生率为47%（177 / 375 ），其中60%入院时发生，20%在住院1周内发生。

肝硬化患者的急性肾损伤的发生机制不完全清楚。肾前性AKI可以因低血容量和败血症而加重。尽管肾前性AKI和急性肾小管坏死可发生于肝硬化的任何阶段，HRS基本上发生在晚期肝功能不全和/或难治性腹水。肾前性AKI和HRS存在相同的发病机制即肾血流量显著减少，而HRS肾血流量减少是继发于肾血管收缩。在正常情况下，肾小球滤液及小分子蛋白质95%可通过肾小管重吸收，而肝硬化患者由于抗利尿激素（ADH）和醛固酮水平增加，肾小管重吸收进一步增强，导致肾小球-肾小管功能失衡。如果肾血流量减少持续存在，肾前性AKI和HRS可能最终导致急性肾小管坏死。

多数肝硬化患者有慢性肾损伤的疾病或合并症。约有60%的肝硬化患者存在糖耐量受损，其中1/3患者为显性糖尿病。因此，糖尿病肾病是肝硬化肾损伤常见的原因。肝硬化患者肾脏病理表现为肾小球基质纤维化，基底膜增厚，间质细胞增生，毛细血管壁增厚，肾小球硬化。对一组肝移植患者进行肾穿刺活检，发现均存在肾小球损害，其中肾小球硬化最多见。

肝硬化患者急性肾损伤的病因鉴别很重要，因为自然病程和进展至终末期肾脏病（ESRD）的时间是不同的。

常规尿检测在肝硬化患者急性肾损伤的原因鉴别中价值是有限的，可能因水钠潴留、利尿药物使用和扩容而存在偏差。由于肝硬化凝血功能障碍，肾活检在肝硬化AKI患者中很少应用。血尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）是估计肾小球滤过率（GFR）的内源性标志物，检测简便，是临床常用的肾功能评价指标，但受肌肉重量、蛋白摄入、肾小球分泌等多种因素的影响，不能准确地评估肾功能。

胱抑素C是一种非糖基碱性蛋白，体内有核细胞均能稳定地产生，其分子量小，可从肾小球自由滤过，然后由近曲小管细胞几乎完全重吸收并迅速分解代谢，其血中浓度不受炎症、发热、肿瘤等病理因素的影响，认为是一种理想的反映GFR的内源性标志物，是目前评价肝硬化患者急性肾损伤较灵敏的指标，可作为肝硬化患者AKI的首选指标。

肝硬化患者发生AKI严重影响其预后，应加强对该疾病的预防。首先，重视预防和消除诱发AKI的因素如感染(自发性细菌性腹膜炎、肺炎、泌尿道感染)、消化道出血、电解质紊乱、放腹水时未扩容、过度利尿等。其次，避免使用肾毒性药物（如氨基甙类抗生素、非甾体类抗炎药）。第三，避免使用扩血管药(硝酸盐、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂)，防止平均动脉压小于85mmHg以维持正常的肾小球滤过率。

总之，肝硬化患者急慢性肾损伤临床并不少见，其临床分类仍存在争论，尿微量蛋白及血清胱抑素C可能是早期诊断AKI的敏感指标。重视肝硬化患者AKI诱因的防治，可能是降低肝硬化病死率的又一关键策略。